Лечебная физкультура при заболеваниях органов дыхания При заболеваниях легких происходит нарушение функций внешнего дыхания в связи с ухудшением эластичности тканей легких, нарушением нормального газообмена между кровью и альвеолярным воздухом, уменьшением бронхиальной проводимости. Это последнее обусловлено спазмом бронхов, утолщением их стенок, механической закупоркой при повышенном выделении мокроты. В полноценном физиологическом акте дыхания участвуют одновременно грудная и брюшная полости. Различают три типа дыхания: верхнегрудное, нижнегрудное и диафрагмальное. Верхнегрудное характеризуется тем, что при максимальном напряжении дыхательного акта в легкие во время вдоха поступает наименьшее количество воздуха. Нижнегрудное, или реберное, сопровождается расширением грудной клетки на вдохе в стороны. Диафрагма растягивается и поднимается, а при полноценном дыхании она должна опускаться. При реберном дыхании сильно втягивается низ живота, что неблагоприятно для органов брюшной полости. Диафрагмальное, или брюшное, дыхание наблюдается при интенсивном опускании Диафрагмы в брюшную полость. Грудная клетка расширяется преимущественно в нижних отделах, и полноценно при этом вентилируются только нижние доли, легких. При обучении методике дыхания больной осваивает все типы дыхания. З а д а ч и  ЛФК: оказать общеукрепляющее воздействие на все органы и системы организма; улучшить функцию внешнего дыхания, способствуя овладению методикой управления дыханием; уменьшить интоксикацию, стимулировать иммунные процессы; ускорить рассасывание при воспалительных процессах; уменьшить проявление бронхоспазма; увеличить отделение мокроты; стимулировать экстракардиальные факторы кровообращения. П р о т и в о п о к а з а н и я  для занятий ЛФК: дыхательная недостаточность III степени, абсцесс легкого до прорыва в бронх, кровохарканье или угроза его, астматический статус, полный ателектаз легкого, скопление большого количества жидкости в плевральной полости. ЛФК при острой пневмонии З а д а ч и  ЛФК: максимально воздействовать на здоровую легочную ткань для включения ее в дыхание; усилить крово- и лимфообращение в пораженной доле; противодействовать возникновению ателектазов. В период постельного режима, с 3-5-го дня в ИП лежа и сидя на кровати, спустив ноги, применяют динамические упражнения для мелких и средних мышечных групп; дыхательные упражнения статические и динамические. Соотношение общеразвивающих и дыхательных упражнений - 1:1, 1:2, 1:3. Не следует допускать учащения пульса более чем на 5-10 уд./мин. Упражнения проводят в медленном и среднем темпе, каждое повторяют 4-8 раз с максимальной амплитудой движения. Продолжительность процедуры - 10-15 мин; самостоятельные занятия - по 10 мин 3 раза в день. На палатном, полупостельном режиме, с 5-7-го дня в ИП сидя на стуле, стоя продолжают применять упражнения постельного режима, но дозировку их увеличивают, включая упражнения для крупных мышечных групп с предметами. Соотношение дыхательных и общеукрепляющих упражнений -1:1, 1:2. Учащение пульса допускают до 10-15 уд./мин, увеличивают число повторений каждого упражнения до 8-10 раз в среднем темпе. Продолжительность занятия 15-30 мин, используют также ходьбу. Занятия повторяют самостоятельно. Общая продолжительность занятий в течение дня - до 2 ч, занятия - индивидуальные, малогрупповые и самостоятельные. С 7-10-го дня (не ранее) больных переводят на общий режим. Занятия лечебной гимнастикой аналогичны применяемым на палатном режиме, но с большей нагрузкой, вызывающей учащение пульса - до 100 уд./мин. Продолжительность одного занятия - 40 мин; применение упражнений, ходьбы, занятий на тренажерах, игр составляет 2,5 ч в день. Комплекс № 1. Упражнения для больных острой пневмонией (постельный режим) ИП - лежа на спине Диафрагмальное дыхание, руки для контроля лежат на груди и животе. На вдохе поднять руки вверх, на выдохе - опустить. Выдох вдвое длиннее вдоха. На вдохе отвести прямую ногу в сторону, на выдохе вернуться в ИП. Руки согнуты в локтях. На вдохе руки развести в стороны, на выдохе руки опустить. На вдохе руки развести в стороны, на выдохе колени подтянуть к животу руками. ИП - лежа на боку На вдохе руку отвести назад с поворотом туловища назад, на выдохе вернуться в ИП, руку положить на эпигастральную область. Руку положить на нижние ребра, на вдохе, надавливая на нижние ребра ладонью, создать сопротивление. Ладонью охватить шею сзади, создав статическое напряжение мышц плечевого пояса. При выполнении глубокого дыхания «акцент» приходится на нижнюю долю. Закончить комплекс в положении лежа на спине диафрагмальным дыханием. Комплекс № 2. Упражнения для больных острой пневмонией (палатный режим) ИП - сидя на стуле Диафрагмальное дыхание, руки для контроля лежат на груди и животе.. Руку поднять вверх, наклон в противоположную сторону, на выдохе руку опустить. Отвести локти назад, вдох, на выдохе вернуться в ИП. Руками повторять движения пловца брассом. Вдох -в ИП, выдох- руки развести в стороны. На вдохе руки развести в стороны, на выдохе «обнять» себя за плечи. ИП - стоя В руках гимнастическая палка. На вдохе поднять руки вверх, прогнуться, ногу отвести назад, поставить на носок. Круговые движения руками - «гребля». В руках булавы. На вдохе руки в стороны, булавы параллельны полу. На выдохе наклон, булавы поставить на пол. На вдохе поднять руки вверх, на выдохе приседание, руки в упоре о пол. Палка сзади заведена за локтевые сгибы, на вдохе прогнуться назад, на выдохе наклон вперед. Закончить комплекс в ИП сидя. ОбЩее количество упражнений в процедуре лечебной гимнастики - 20-25. Комплекс № 3. Упражнения для больных острой пневмонией (общий режим) ИП - стоя Ходьба по залу ЛФК, ходьба на носках, пятках, наружной и внутренней стороне стоп (3-5 мин). Подняться на носки, плечи поднять, пальцы в кулак, на выдохе вернуться в ИП. На вдохе руки вверх, голову поднять, прогнуться, на выдохе - приседание, кисти рук на коленях. «Насос». На вдохе поочередные наклоны в стороны, рука скользит по бедру вниз. На выдохе вернуться в ИП. В руках медицинбол, руки перед грудью. На вдохе повороты в стороны, на выдохе вернуться в ИП. . Ходьба с высоким подниманием бедра и активной работой рук (3-5 мин). ИП - стоя, папка лежит на стуле. Вдох - руки поднять, на выдохе наклониться, взять оалку. Следующий вдох с палкой в руках. На выдохе палку положить на сиденье. Стоя боком к гимнастической стенке. Рукой держаться за перекладину на уровне груди. На вдохе отклониться от стенки, на выдохе вернуться в ИП. Стоя лицом к гимнастической стенке. На вдохе поднять руки вверх, тянуться руками к верхней ступеньке, на выдохе руками держаться за перекладину на уровне пояса, легкое приседание. В руках гимнастическая палка, руки опущены. На вдохе руки вверх, на выдохе колено поджать к животу с помощью палки. Руки перед грудью, на вдохе руки в стороны, поворот туловища в сторону, на выдохе вернуться в ИП. Закончить процедуру ЛГ ходьбой в среднем темпе с переходом на медленный. ЛФК при плеврите З а д а ч и   ЛФК: стимулировать крово- и лимфообращение в целях уменьшения воспаления в плевральной полости; профилактика развития спаек и шварт; восстановление физиологического дыхания; повышение толерантности к физическим нагрузкам. На постельном режиме при экссудативном плеврите лечебную гимнастику начинают со 2-3-го дня, чтобы не допустить образования спаек. Боли при дыхании и движениях туловища не являются противопоказанием для применения упражнений. Для профилактики развития спаек применяют специальные дыхательные упражнения: наклоны туловища в «здоровую» сторону попеременно на вдохе и на выдохе. При выполнении этих упражнений растягивается плевра, так как происходит максимальная экскурсия легких и грудной клетки. На занятиях используют упражнения дыхательные статического и динамического характера для здорового легкого, общеукрепляющие динамические - для увеличения экскурсий грудной клетки, особенно пораженной стороны. Соотношение дыхательных и общеукрепляющих упражнений - 1:1, 1:2. Общая нагрузка малой интенсивности, учащение пульса на 5-10 уд./мин. Упражнение повторяют 4-8 раз в медленном и среднем темпе с полной амплитудой. Принимая во внимание болевой синдром, продолжительность занятия небольшая - 5-7 мин, и повторяют его через каждый час. Полупостельный режим назначают в конце 1-й нед. Продолжительность занятия увеличивают до 20 мин, но уменьшают повторение его до 3-4 раз в день. Общий режим назначают с 8-10-го дня. Методика лечебной гимнастики аналогична применяемой при острой пневмонии. Комплекс № 1. Упражнения для больных плевритом (постельный режим) ИП - лежа на спине Руки на нижних ребрах. На вдохе руки лежат свободно, на выдохе сдавливать средненижние отделы легких. Методист фиксирует верхушки легких руками, на вдохе создать сопротивление, на выдохе надавливать, способствуя более полному выдоху. Мешочек с песком лежит на эпигастральной области. На вдохе - руки вверх, живот куполообразно выпячивается, приподнимая мешочек, на выдохе руки вдоль туловища. ИП - лежа на здоровом боку На нижнебоковой поверхности грудной клетки мешочек с песком массой 1-2 кг. На вдохе рука вверх за голову, на выдохе вернуться в ИП. Вдох в ИП, рука вдоль туловища. На выдохе рука вверх за голову. Выдох активный со звуком «ха». Комплекс № 2. Упражнения для больных плевритом (постельный режим) ИП - сидя на стуле На вдохе подъем прямой руки вверх с наклоном туловища в противоположную сторону. В руках булавы или гантели. На вдохе руки в стороны, на выдохе наклон вперед, предметы положить перед собой. В руках гимнастическая палка, движения «гребля на байдарке». На вдохе руки в стороны, на выдохе подтянуть колено к животу. Руки к плечам, на вдохе локти назад, прогнуться в грудном отделе позвоночника, на выдохе наклон вперед, локти соединить перед грудью. ИП - стоя В руках гантели. На вдохе руки вдоль туловища, на выдохе наклон в противоположную сторону, рука вверх. В руках палка. Задержка дыхания на вдохе с наклоном в «здоровую» сторону. Руки с мячом над головой. Вдох в ИП, на выдохе бросить мяч с силой вниз. Стоя «здоровым» боком к спинке кровати. Рукой ухватиться за спинку кровати. На вдохе подняться на носки, прогнуться, на выдохе отклониться от спянки кровати, противоположной рукой тянуться к полу. Руками держаться за спинку кровати. На вдохе подняться на носки и прогнуться, на выдохе - приседание. Закончить процедуру в ИП -сидя, количество дыхательных и общетонизирующих упражнений-18-20. Комплекс № 3. Упражнения для больных плевритом (общий режим) ИП - стоя В руках медицинбол, руки опущены. На вдохе поворот влево, медленно поднимать руки вверх, на выдохе опустить руки вниз. В руках гимнастическая палка. На вдохе палку поднять над головой, прогнуться, подняться на носки, на выдохе руки опустить, ноги согнуть в коленях. Выполняется вдвоем, стоя спиной друг к другу. Передавать мяч через стороны слева направо и наоборот. «Бокс». На выдохе поочередно выбрасывать руку вперед, пальцы . в кулак. На вдохе поднять плечи вверх, на выдохе пружинящие 2-3 наклона в противоположную сторону. Стоя лицом к гимнастической стенке. На вдохе максимально вытянуть руки вверх, голову поднять, прогнуться, на выдохе руки через стороны опустить. Руками держаться за перекладину на уровне груди. На вдохе подтянуться на носки, на выдохе максимально отклониться назад с опорой на пятки. Стоя к стенке боком, рукой держаться за перекладину на уровне груди. На вдохе поворот туловища назад, противоположной рукой коснуться стенки, на выдохе поворот вперед, стоять лицом к стенке. Руки перед грудью, выпрямлены, в руках гантели. Круговые движения в плечевых суставах 6-8 раз вперед и 6-8 раз назад. Ходьба с максимальным выносом ноги вперед, руки опираются о согнутое колено. Скрестная ходьба с поворотами туловища. Закончить процедуру ходьбой в спокойном темпе (40-50 шагов в минуту) в течение 3 мин. ЛФК при остром бронхите З а д а ч и   ЛФК: уменьшить воспаление в бронхах; восстановить дренажную функцию бронхов; усилить крово- и лимфообращение в системе бронхов, способствовать профилактике перехода в хронический бронхит; повысить сопротивляемость организма. П р о т и в о п о к а з а н и я   для назначения ЛФК: те же, что и при острой пневмонии. В течение 1-й нед. от начала заболевания применяют статические и динамические дыхательные упражнения в сочетании с общеукрепляющими - 1:1, 1:2, 1:3. Методика лечебной гимнастики аналогична применяемой при острой пневмонии. ЛФК при хронических неспецифических заболеваниях легких. В группу хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ) входят хроническая пневмония, пневмосклероз и эмфизема легких. Эмфизема легких характеризуется частичным замещением эластической соединительной ткани соединительной волокнистой (фиброзной) тканью и ее разрастанием, развитием пневмосклероза, общим расширением легких. З а д а ч и   ЛФК: обучить правильному дыханию с более глубоким выдохом; уменьшить напряжение .дыхательных мышц, укрепить их; улучшить обеспечение крови кислородом; способствовать дренажу бронхов и полостей легкого; увеличить подвижность грудной клетки; повысить физическую работоспособность. Противопоказания: те же, что и при других заболеваниях органов дыхания, но при «ржавой» мокроте применять физические упражнения можно. Методика ЛФК в основном аналогична применяемой при острых заболеваниях органов дыхания в период общего режима. Добавляют упражнения на расслабление, обучение расслаблению начинают с мышц ног, затем переходят к мышцам рук, грудной клетки, шеи. В последующем обучают больного расслаблению мышц, не принимающих участие в упражнении. Например, при движениях ног мышцы рук, .шеи, грудной клетки должны быть расслаблены. Каждая процедура лечебной гимнастики должна завершаться упражнениями на расслабление. Больные должны самостоятельно 2-3 раза в день повторять упражнения на расслабление мышц и следить, чтобы мышцы шеи, грудной клетки в покое не были напряжены. При обучении дыханию фиксировать внимание больного на удлинении выдоха. Статические дыхательные упражнения с одновременным произно-. шением согласных и некоторых гласных звуков (з, ж, р, е и др.) усиливают вибрацию грудной клетки, что способствует выделению мокроты. При обострении хронической пневмонии применяют методику ЛФК, назначаемую в острой стадии бронхолегочных заболеваний. При наличии полостей в легких, сообщающихся с бронхиальным деревом (бронхоэктазы, абсцессы, каверны), дополнительно применяют дренажные упражнения, но не во время занятия лечебной гимнастикой, а в другое время, так как дренажные упражнения утомляют больного. Дренажные упражнения выполняют только при таком положении тела, когда гнойный очаг находится выше путей оттока. При наиболее частой локализации процесса в средней и нижних долях легкого больного укладывают на наклонную плоскость или кушетку с приподнятым ножным концом на 40-45°. Длительность дренажа зависит от общего состояния больного, переносимости воздействия. Продолжительность его - 10-30 мин. После выполнения дренажных упражнений необходим отдых не менее 30 мин. Комплекс № 1. Упражнения для больных с гнойным процессом в верхнем отделе легких ИП - сидя на стуле На вдохе рука с «больной» стороны поднимается вверх и отводится назад с поворотом туловища в ту же сторону. На выдохе наклон в противоположную сторону, рука вдоль противоположной голени. На выдохе легкое покашливание, вибрационный массаж проекции верхней доли на грудную клетку. На вдохе кисти рук привести к плечам, локти отвести назад, прогнуться; на выдохе наклон вперед, локти упираются в колени. Покашливание на выдохе. На вдохе руки развести в стороны; на выдохе обхватить грудную клетку руками. Покашливание на выдохе.   Комплекс № 2. Упражнения для больных с гнойным процессом в средней доле легкого ИП - лежа на боку На вдохе поднять руку вверх, на выдохе подтянуть колено к животу рукой. Покашливание на выдохе. Рука на поясе. На вдохе поворот назад; на выдохе наклон вперед с максимальным выведением локтя вперед. ИП - лежа на спине Под грудной отдел позвоночника подложен валик, голова запрокинута назад, ноги согнуты в коленях. На вдохе руки в стороны; на выдохе руками обхватить колени. Покашливание на выдохе.   Комплекс № 3. Упражнения для больных с гнойным процессом в нижней доле легких ИП - лежа на боку на наклонной плоскости с поднятым ножным концом 1. На вдохе руку .отвести назад; на выдохе рукой подтянуть колено к животу. Покашливание на выдохе. ИП - лежа на животе 2. Свесить с кушетки голову и туловище, таз и ноги на кушетке. На вдохе руки развести в стороны, голову поднять, на выдохе, покашливая, руки и голову опустить вниз. ИП - коленно-локтевое 3. «Лазанье под перекладину».   ЛФК при бронхиальной астме Бронхиальная астма - инфекционно-аллергическое заболевание; проявляется приступами одышки во время выдоха, выдох затруднен. За д а ч и   ЛФК: снять бронхоспазм, нормализовать акт дыхания, увеличить силу дыхательных мышц и подвижность грудной клетки, предотвратить возможное развитие эмфиземы, оказать регулирующее воздействие на процессы возбуждения и торможения в ЦНС. П о к а з а н и я   к назначению ЛФК: вне приступа астмы. П р о т и в о п о к а з а н и я   к назначению ЛФК: легочно-сердечная недостаточность III степени; астматический статус; тахикардия более 120 уд./мин; одышка более 25 дыханий в минуту; температура выше 38 °С. В условиях стационара курс разделяют на подготовительный и тренировочный. Подготовительный период продолжается не более 2 нед. Применяют дыхательные упражнения общеукрепляющие, на расслабление и «звуковую» гимнастику. ИП - лежа на спине с приподнятым головным концом кровати, сидя на стуле, облокотившись на его спинку, стоя. Начинают лечебную гимнастику с обучения «полному» дыханию, при котором на вдохе передняя стенка живота выпячивается с одновременным подниманием грудной клетки. Во время выдоха грудная клетка опускается, живот втягивается. После освоения такого смешанного дыхания применяют удлинение вдоха по отношению к выдоху, а в последующем удлиняют выдох; в результате больной осваивает глубокий вдох и удлиненный выдох. Звуковая гимнастика - это специальные упражнения в произнесении звуков. Начинают с произнесения ммм, после чего следует выдох - пфф. Произнесение звуков вызывает вибрацию голосовых связок, которая передается на трахею, бронхи, легкие, грудную клетку, и это способствует расслаблению спазмированных бронхов, бронхиол. Наибольшая сила воздушной струи развивается при звуках п, т, к, ф, средняя - при звуках б, г, д, в, з; наименьшая - при звуках м, к, л, р. Рекомендуют произносить рычащий звук р-р-р-р- на выдохе, начиная от 5-7 до 25-30 с и звуки бррох, бррфх, дррох, дррфх, бррух, бух, бат, бак, бех, бах. Звуковая гимнастика помогает выработать соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха 1:2. Следует обучить больного после вдоха через нос сделать небольшую паузу и выдохнуть воздух через открытый рот с последующей более удлиненной паузой. На занятиях соблюдают соотношение дыхательных и общеукрепляющих упражнений в соотношении 1:1. Продолжительность процедуры - от 10 до 30 мин, индивидуальные занятия-2-3 раза в день. Тренировочный период начинают в стационаре и продолжают всю жизнь. Применяют методику подготовительного периода и добёвляют ходьбу или бег трусцой до 5 км в день, с учащением пульса до 100-120 уд./мин. При появлении предвестников приступа бронхиальной астмы больному рекомендуют удобно сесть, положить руки на кадета юга стол, максимально расслабить мышцы туловища, ног, дышать поверхностно для того, чтобы глубокий вдох не раздражал нервные окончания в бронхах и не усиливал их спазм. На 4-5 с во время выдоха - задержать дыхание. В межприступном периоде больного обучают также умению задержать дыхание во время умеренного выдоха. Комплекс № 1. Упражнения для больного бронхиальной астмой (палатный режим) ИП - сидя на стуле, руки на коленях Диафрагмапьное дыхание. На вдохе руки в стороны; на выдохе колено подтянуть к животу руками. На вдохе отвести в сторону одноименные руку и ногу, на выдохе вернуться в ИП. На вдохе поднять плечи вверх, голову повернуть в сторону, на выдохе вернуться в И П. Руками держаться за сиденье стула. На вдохе прогнуться, лопатки соединить, на выдохе ноги согнуть и подтянуть колени к груди. На вдохе руки поднять, медленно выдыхая, руки опустить вниз, произнося звук ш-ш-ш. На вдохе - руки на коленях; на выдохе произносить звук ж-ж-ж. Руки перед грудью, пальцы в «замок». На вдохе руки поднять, на выдохе опустить, произнося звук пфф. При выполнении дыхательных упражнений инструктор урегулирует соотношение фаз дыхания с помощью счета: вдох - 1,2; выдох - 3, 4, 5, 6; пауза - 7, 8. В конце курса 'продолжительность выдоха должна увеличиться до 30-40 с. Комплекс № 2. Упражнения для больных бронхиальной астмой (общий режим, тренировочный период) ИП - сидя на стуле Диафрагмальное дыхание. Руки на коленях. На вдохе колени развести; на выдохе вернуться в ИП. Руки на поясе. На вдохе повороты туловища в стороны; на выдохе вернуться в ИП. На вдохе руки вверх, на выдохе опустить со звуком ха. Поза релаксации «кучер на козлах». Расслабить мышцы, глаза закрыть. В руках гимнастическая палка. Движения руками «гребля на байдарке». ИП-стоя На вдохе руки через стороны поднять вверх, подняться на носки; на выдохе руки через стороны опустить, покачаться с пятки на носок. Руки вдоль туловища. На вдохе скольжение рукой вдоль бедра, наклон в сторону; на выдохе вернуться и ИП. Руки в «замок». На вдохе руки поднять вверх; на выдохе опустить вниз, произнося звук уф или ух. Ходьба на месте с высоким подниманием бедра и активной работой рук. Вдох на счет 1, 2; выдох на счет 3, 4, 5, 6; пауза на счет 7, 8. Для полной реабилитации больных заболеваниями органов дыхания целесообразны физические тренировки. П о к а з а н и я   к их применению: подострый период; период выздоровления после острой пневмонии, плеврита, бронхита; начало и полная ремиссия ХНЗЛ; тренировочный период при бронхиальной астме. П р о т и в о п о к а з а н и я : обострение заболеваний, острый период «заболевания, легочно-сердечная недостаточность - в фазе декомпенсации. Ф о р м ы   тренировок: тренажеры общего действия (велотренажер, беговая дорожка), ходьба, бег, физические упражнения и плавание в бассейне. Нагрузки применяют в интервальном режиме. Например, бег 4 мин со скоростью 7-8 км/ч, затем ускорение на 10-15 с до 10 км/ч, после чего в течение 2-3 мин дыхательные упражнения и упражнения на расслабление. Продолжительность бега - 30 мин 3 раза в неделю или 20 мин 4 раза в неделю.