Лечебная физкультура при поражениях периферической нервной системы ЛФК при остеохондрозе позвоночника с синдромом пояснично-крестцового радикулита В настоящее время общепризнанно, что радикулит в большинстве случаев вызывается поражением межпозвонковых дисков. Диски - это плотные фиброзно-хрящевые пластинки, которые расположены между всеми позвонками, за исключением I и II шейных. При поражении дисков различают выпячивания (прогрузил) и выпадения (грыжа). При выпячиваниях или выпадениях возникает сдавление нервных корешков и это приврдит к радикулиту. Чаще других поражаются V поясничный и I крестцовый корешки. Установлено, что клиническая картина обусловлена локализацией, формой поражения диска, стадией, темпом развития выпячивания и т. д. Основным симптомом заболевания являются боли в поясничной области, распространяющиеся на ногу. При сдавлении корешка между V поясничным и I крестцовым позвонком страдает седалищный нерв и боли распространяются по задней поверхности ноги, пятке, в паховой области. Может появиться парез мышц стопы, выпадение ахиллова рефлекса. При сдавлении IV поясничного корешка поражается бедренный нерв и боль возникает по передней поверхности бедра, в коленном суставе, иногда на внутренней поверхности голени, в паху; слабеют мышцы бедра и выпадает коленный рефлекс. Боли значительно усиливаются при движениях, в положении сидя, стоя. Очень типичны вынужденные позы - лежа с подтянутыми к животу ногами, сидя с опорой руками сзади о сиденье. Движения в поясничном отделе позвоночника, ноге значительно ограничены из-за боли. При грыже движения в поясничном отделе иногда полностью отсутствуют. Значительно выражен сколиоз, уплощен поясничный лордоз, иногда появляется даже кифоз в этом отделе позвоночника. Значительно напряжены и часто контурируются в виде валика длинные мышцы спины. Мышцы ягодичные, икроножные дряблы, снижается их сила. Значительно выражены симптомы натяжения. Болезненна пальпация остистых отростков и паравертебральных точек. Могут иметь место расстройства чувствительности (чаще на наружной поверхности голени, стопы). Особенно характерно длительное течение заболевания с частыми длительными рецидивами. П о к а з а н и я   к назначению ЛФК: по миновании острых проявлений заболевания в период начинающегося: стихания болевого синдрома; в подострой и хронической стадиях. П р о т и в о п о к а з а н и я: острый период заболевания с резко выраженным болевым синдромом; наличие симптомов нарастающего сдавления корешков спинного мозга. Основными з а д а ч а м и  лечебной гимнастики являются: стимулирование нормализации кровообращения в пояснично-крестцовой области и пораженной конечности; восстановление нормальной амплитуды движений; укрепление ослабленных мышц ягодичной области и ноги, восстановление их нормального тонуса, расслабление напряженных мышц пояснично-крестцовой области; оздоровление и укрепление всего организма больного. Прежде чем приступить к занятиям, необходимо проверить походку, выявить состояние позвоночника, мышц, проверить выполнение движений, выявить, какие движения усиливают боль. Обязательно следует проверить переносимость больным вытяжения. Для этого больного укладывают на спину. Врач тянет больного за обе ноги, а инструктор одновременно удерживает больного под мышками или сам больной, закидывая руки назад, держится руками за перекладину кровати или рейку гимнастической стенки. При дискогенных радикулитах в момент вытяжения часто уменьшаются боли, а потому при них обязательным элементом комплексного лечения является вытяжение. В лечебной гимнастике его применяют до и во время процедуры. Ф о р м ы  ЛФК: лечебная гимнастика, упражнения в воде и плавание, ходьба. Специальными упражнениями при пояснично-крестцовом радикулите являются упражнения для ног, туловища, шеи. Виды физических упражнений I. Гимнастические упражнения для ног, туловища, рук. Для ног и туловища используют элементарные упражнения: пассивные упражнения только для ног; активные упражнения: с облегчением, свободные без силового напряжения, с силовым напряжением для максимального растяжения мышц. II. Упражнения на расслабление. III. Упражнения в метании. IV. Упражнения в висах (смешанных и чистых). V. Упражнения дыхательные. VI. Упражнения корригирующие. Перечисленные упражнения являются основными и не исключают возможности использования других упражнений - без предметов, с предметами, на снарядах (мячи, медицинболы, гимнастическая стенка и т. д.). Процедуру лечебной гимнастики начинают в таком исходном положении, которое наименее болезненно переносится больным. Чаще всего это положение лежа на спине с низким изголовьем; под колени помещают валик, который способствует лучшему расслаблению мышц, уменьшат растяжение седалищного нерва. Высоту валика подбирают в зависимости от выраженности болевого синдрома: чем сильнее боль, тем выше валик. По мере уменьшения боли и увеличения амплитуды движений высоту валика можно уменьшать и в последующем проводить процедуру без него. При ИП на боку на стороне поражения валик не подкладывают, а при положении на боку на здоровой стороне валик подкладывают под бок. В ИП на животе руки опускают вниз, под живот подкладывают подушку, а под голеностопные суставы - валик. По мере уменьшения боли в дальнейшем упражнения проводят в ИП стоя на четвереньках, на коленях, сидя, стоя. Основными в методике являются вытяжение, упражнения на расслабление, упражнения на растяжение, дыхательные и висы. Вытяжение способствует разгрузке позвоночника, уменьшает давление на нервный корешок со стороны выпячивания диска, и его применяют в течение всего курса лечения, до и во время процедуры. До процедуры больного укладывают на наклонную плоскость с приподнятым головным концом в положении лежа на спине (реже - на животе) с лямками под мышками, на которых больной удерживается. Желательно наклонную плоскость устанавливать под брусьями с тем, что-бы, поднимаясь, больной руками удерживался за ее перекла-дины. Продолжительность вытяжения - от 2-3 до 30-40 мин. Угол наклона постепенно увеличивается от 15-20 до 40°. Продолжительность вытяжения и угол наклона дозируют по переносимости. Вытяжение не должно усиливать болей. Вводный период Применяя лечебную гимнастику в вводном периоде, процедуру начинают с вытяжения на наклонной плоскости, после чего приступают к физическим упражнениям. В этом периоде назначают элементарные гимнастические упражнения гдля ног, туловища, рук, которые выполняют в ИП лежа. Для максимального щажения пораженной ноги используют упражнения с помощью инструктора (при значительных болях), с укороченным рычагом (нога полусогнута в колене), небольшой амплитуды в медленном темпе с частыми паузами для отдыха. Обучение расслаблению в этом периоде проводят в следующей последовательности: расслабление мышц рук в покое; расслабление мышц здоровой ноги в покое; расслабление мышц больной ноги в покое; расслабление мышц ног после выполнения элементарного гимнастического упражнения; расслабление мышц ног при выполнении элементарного гимнастического упражнения. Компенсаторные движения для уменьшения болей допустимы лишь при значительных болях. Так, например, при поднимании ноги больному разрешают одновременно поднимать таз. В дальнейшем компенсаторные движения не разрешают. В этом периоде не включают упражнения, вызываю-щие значительное растяжение мышц поясничной области и пораженной ноги. Важным моментом в этом периоде является обучение правильному дыханию; наиболее болезненные движения следует проводить в момент выдоха (табл. 10). Основной период В основном периоде каждую процедуру также начинают вытяжением на наклонной плоскости; продолжительность и угол наклона постепенно увеличивают (строго по переносимости!). Последовательно используют ИП лежа (с валиками или без них), на четвереньках, на коленях, сидя, стоя, а при значительно выраженных болях - только лежа. Применяют разнообразные упражнения для ног, рук, туловища, шеи; используют упражнения на расслабление и дыхательные. В этом периоде добавляют упражнения на растяжение, а также вытяжение. Эти виды упражнений постоянно чередуются с упражнениями на расслабление. Упражнения на растяжение мышц вначале выполняются свободно, без силового напряжения, затем с усилием за счет волевого напряжения с максимальной амплитудой движения. Особенно осторожно проводят упражнения, способствующие растяжению седалищного нерва и нервных корешков. При этом следует соблюдать следующую последовательность усложнения по мере стихания болей (ИП - лежа на спине, под коленями - валик): Таблица 10. Примерная схема процедуры лечебной гимнастики для больных остеохондрозом с синдромом пояснично-крестцового радикулита (вариант для начала курса лечения)   Раздел и содержание процедуры Продолжительность, мин Методические указания Цель проводимой процедуры I ИП - лежа на спине (с использованием валиков). Элементарные гимнастические упражнения для мелких и средних мышечных групп конечностей, свободные, без усилия, в сочетании с дыхательными упражнениями 2 - 3   Постепенно приспособить больного к нагрузке II ИП - лежа на спине 12 - 15 Упражнения проводят в медленном темпе с частями паузами для отдыха. Соблюдать осторожность при движении пораженной ноги, обучить расслаблению, правильному дыханию. При парезе использовать все виды облегчения. Не допускать компенсаторных движений. Избегать утомления мышц. Амплитуда движения «до боли» Усилить крово- и лимфообращение в пораженной конечности, поясничной области. Обучить расслаблению, правильному дыханию а) элементарные гимнастические упражнения для ног в сгибании, разгибании, отведении, приведении, ротации с элементами расслабления, с максимальным щажёнием пораженной ноги. Используют упражнения с укороченным рычагом, небольшой амплитуды;       б) элементарные гимнастические упражнения для рук в сгибании, разгибании, отведении, приведении, ротации;   в) элементарные гимнастические упражнения для туловища в поворотах, полунаклонах в сочетании с упражнениями для рук и ног   ИП - лежа на боку, повторяют те же упражнения   ИП - лежа на животе, повторяют те же упражнения   ИП-стоя на четвереньках, 1-2 элементарных упражнения   III ИП - стоя. Элементарные гимнастические упражнения для мелких и средних мышечных групп конечностей, свободные, без усилия, в сочетании с дыхательными упражнениями 1 - 2 Применять дыхательные упражнения и упражнения на расслабление Снизить общую нагрузку Всего: 15 - 20 поднимание ноги, полусогнутой в колене (стопа в произвольном положении); разгибание в голеностопном суставе (ноги полусогнуты (в коленях); поднимание ноги, полусогнутой в колене, с одновременным разгибанием в голеностопном суставе (вначале без усилия, в дальнейшем с усилием); поднимание выпрямленной ноги (стопа в произвольном положении); разгибание в голеностопном суставе (ноги выпрямлены); ) поднимание выпрямленной ноги с одновременным разгибанием в голеностопном суставе (вначале без усилия, в дальнейшем с усилием); поднимание прямой ноги с одновременным разгибанием в голеностопном суставе и наклоном головы вперед (стремясь подбородком коснуться груди) вначале без усилия, в дальнейшем с усилием. По мере стихания боли можно применять растяжение мышц ног, рук, туловища одновременно, а также в различных исходных положениях. Так, например, лежа на спине, поднимание и вытягивание выпрямленной руки вверх с одновременным вытягиванием выпрямленной ноги, сгибанием в голеностопном суставе. Для растяжения можно давать смешанный вис на гимнастической стенке - больной висит на руках, но опирается на ноги. Важным является вытяжение на гимнастической стенке (чистый вис), больной висит на руках. Продолжительность виса - до 0,5-1 мин. Вис можно рекомендовать только тогда, когда он способствует уменьшению боли у лиц с хорошим общим состоянием здоровья. Можно также во время процедуры 1-2 раза применять вытяжение с помощью методиста, как описано выше, для проверки переносимости вытяжения. Упражнения для туловища должны включать все сегменты позвоночника (наклоны, повороты), включая его шейный отдел. Широко используют упражнения с мячом, медицинболом, ходьбу. Для восстановления силы мышц в период стихания болей используют упражнения с элементами силового напряжения. Их осуществляют волевым усилием, отягощением, тяжестью тела и дозированным сопротивлением. Корригирующие упражнения для восстановления осанки включают только после полного исчезновения болей. Рекомендуются упражнения в игровой форме (табл. 11). Заключительный период В заключительном периоде добавляются элементы обучения для продолжения самостоятельных занятий в домашних условиях. Занятия проводят ежедневно один раз в день. При значительно выраженных болях упражнения проводят в медленном темпе, а наиболее болезненные - в темпе, приемлемом для больного. По мере стихания болей упражнения проводят ритмично в среднем темпе; каждое упражнение повторяют не более 5-6 раз, а наиболее болезненные движения - 2-3 раза. Амплитуда движений должна быть такой, чтобы не вызывать усиления болей. Амплитуду увеличивают постепенно, а все движения всегда проводят только «до боли». Во время процедуры следует обязательно чередовать мышечные группы, вовлекаемые в работу, «рассеивая» нагрузку по всей мускулатуре. Занятия проводятся малогрупповым методом (4-6 человек). При значительных болях вначале используется индивидуальный метод, а затем больного переводят в группу. Продолжительность процедуры - от 15-20 мин в начале до 35 мин в середине и конце курса лечения (не считая продолжительности вытяжения на наклонной плоскости). На курс лечения - 15-25 процедур. При усилении болей процедуры лечебной гимнастики отменяют и вновь назначают их после стихания болей. Лечебную гимнастику следует применять постоянно и после выздоровления. Кроме того, целесообразны плавание, пешеходные прогулки, лыжи. При дискогенных радикулитах противопоказаны теннис, волейбол, баскетбол, прыжки в воду, легкая и тяжелая атлетика. ЛФК при остеохондрозе позвоночника с синдромом шейно-грудного радикулита Боли при шейно-грудном радикулите локализуются в плечевом поясе, руке, шейно-грудном отделе позвоночника, спине, грудной клетке; из-за болей иногда ограничены движения в шейно-грудном. отделе позвоночника, руке, больной принимает вынужденное положение головы. Болезненная пальпация по ходу нервных стволов руки, над и под ключицей, остистых отростков и паравертебральных точек на уровне нижних и верхних грудных позвонков, межреберий, точек выхода малого затылочного нерва и др. Нередко нарушения поверхностных видов чувствительности. Снижена сила и тонус мышц руки; выражена гипотрофия мышц кисти, плечевого пояса, а мышцы шеи спины напряжены. Иногда сглажен (выпрямлен) шейный лордоз (естественный изгиб шейных позвонков), может иметь место сколиоз в нижнешейном и верхнегрудном отделах позвоночника. Таблица 11. Примерная схема процедуры лечебной гимнастики для больных остеохондрозом с синдромом пояснично-крестцового радикулита (вариант для середины курса лечения)   Раздел и содержание процедуры Продолжительность, мин Методические указания Цель проводимой процедуры I ИП-лежа на спине (на боку). Элементарные гимнастические упражнения для рук, ног, свободные без усилия 3 - 4 Использовать дыхательные упражнения, упражнения на расслабление Постепенно включить организм в работу II ИП-лежа на четвереньках, на коленях, сидя, стоя. Гимнастические упражнения для ног в сгибании, разгибании, отведении, приведении, ротации. Упражнения для туловища и шеи в поворотах, наклонах (вперед, назад, в стороны) в сочетании с упражнениями для рук в сгибании, разгибании, отведении, приведении, ротации. Постепенно включать упражнения на растяжение мышц, чередуя их с расслаблением 0 Соблюдать последовательность в упражнениях на растяжение. Применять вначале все моменты, устраняющие боль: укороченный рычаг, небольшую амплитуду движений. Постепенно проводить упражнения с удлиненным рычагом, волевым усилием. Чистый вис разрешают только при хорошей переносимости. Обязательны упражнения для всех сегментов позвоночника. Корригирующие упражнения разрешают только при отсутствии болей. При парезах вначале упражнения с облегчением, а затем с отягощением, сопротивлением, волевым усилием Осуществить общее и специальное воздействие. Укрепить ослабленные мышцы. Постепенно увеличивать амплитуду движения, улучшить осанку, походку III Упражнения с мячом, медицинболом, перекатывание, передача, броски, ловля с постепенным усложнением ИП и использованием игрового метода. Упражнения с дозированным сопротивлением, отягощением для ослабленных мышц. Ходьба - простая и усложненная 10 - 23 Амплитуда движения «до боли» IV ИП - стоя. Элементарные упражнения для рук, ног, свободные, без усилия 2 - 3 Применять дыхательные упражнения и упражнения на расслабление Снизить общую нагрузку Bсего: 15 - 30 При поражении как самих корешков, так и вегетативных волокон шейного и грудного отделов пограничного симпатического ствола клиническая симптоматика многообразна. Типичными для этой формы являются жгучий характер боли, нарушение чувствительности с извращенным (гиперпатическим) оттенком: при небольшом уколе он ощущается как резкий и не только в месте укола, а вокруг него, неприятные ощущения сохраняются после укола. Частым симптомом являются боли в области сердца различного происхождения. К ним относятся корешковые (кардиалгии), симпаталгические и стенокардические боли. Следует также учитывать возможность одновременного проявления других признаков шейного остеохондроза, приводящих иногда к тяжелым нарушениям мозгового кровообращения, приступам мигрени, например, синдром позвоночной артерии (идущей к мозгу), проявляющийся головными болями, тошнотой, головокружением. При локализации процесса между VI и VII шейными позвонками выражены боли в плече, лопатке или передней поверхности грудной клетки, усиливающиеся ночью. На предплечье могут быть ощущения « онемения», «ползания мурашек» (парестезии), парезы редки. При локализации остеохондроза в грудном отделе возникают опоясывающие боли в грудной клетке, животе. П о к а з а н и я, п р о т и в о п о к а з а н и я  и  ф о р м ы  ЛФК такие же, как при пояснично-крестцовом радикулите. З а д а ч и  ЛФК: стимуляция крово- и лимфообращения и тканевого обмена в пораженных конечностях и шейно-грудном отделе позвоночника; уменьшение болей и увеличение амплитуды движений; увеличение силы мышц туловища и конечностей и восстановленйе их тонуса; оздоровление всего организма больного. Для правильной методики лечебной гимнастики до начала влечения следует тщательно обследовать больного с целью выявления степени выраженности болевого синдрома, состоявши мышц, функции движения, наличия нарушения осанки. При этом проверяют все движения в плечевом поясе, включая поднимание руки, отведение ее в сторону и назад. Динамометром определяют силу сжатия кисти; измеряют окружность плеча, предплечья (при их гипотрофии). Позвоночник исследуют рентгенологически. Виды упражнений (исходя из клинических особенностей шейно-грудного радикулита) Упражнения гимнастические, элементарные, свободные, без силового напряжения. Упражнения в расслаблении. Пассивные движения для верхних конечностей. Активные упражнения с помощью для верхних конечностей. Упражнения на растяжение мышц без элементов силового напряжения. Упражнения с элементами силового напряжения. Упражнения в метании. Корригирующие упражнения. Дыхательные упражнения. Упражнения типа смешанных висов. Общеукрепляющие упражнения. Все приведенные виды физических упражнений являются основными; возможны и другие упражнения. Специальными являются упражнения для верхних конечностей и шейно-грудного отдела позвоночника. Применяют упражнения без предметов и снарядов, с предметами и снарядами (гимнастические палки, гантели, мячи и др.) и на снарядах (гимнастическая стенка, кушетки и др.). Характеристика и значение применяемых упражнений Упражнения гимнастические, элементарные, свободные, без силового напряжения осуществляют по всем осям в различных направлениях и различном ритме. Их широко используют в течение всего курса лечения для улучшения крово- и лимфообращения в пораженной конечности и проводят их так, чтобы они не вызывали болей в ИП лежа, сидя, стоя. Упражнения на расслабление способствуют уменьшению болей в мышцах, скованности и напряженности мышц. Их проводят в течение всего курса лечения, но в начале они являются основными. В последующем при включении упражнений на растяжение, упражнений с элементами силового напряжения и корригирующих упражнения на расслабление применяют после выполнения этих относительно трудных упражнений. Упражнения на расслабление можно выполнять активно - с использованием маховых движений и пассивно - с помощью методиста; их проводят в ИП лежа, сидя,стоя. Пассивные движения применяют при значительно выраженном болевом синдроме для проверки того, какие движения вызывают боль, а также и для уменьшения болей при постепенном осторожном увеличении амплитуды движения (до боли). Они способствуют расслаблению мышц, и их используют как подготовительные к активным. Пассивные движения выполняет методист своей рукой или с помощью петли в ИП больного лежа, реже - сидя. Активные упражнения с помощью применяют, для облегчения выполнения упражнений при выраженных болях. Их проводят с помощью здоровой руки или с помощью методиста; .они являются подготовительными к активным; их выполняют в ИП лежа и сидя. Упражнения на растяжение мышц без элементов силового напряжения включают по мере уменьшения болей в течение курса лечения; они способствуют постепенному и осторожному «вытяжению» нервных стволов верхней конечности. Эти упражнения являются подгото-  вительными к применению упражнений с элементами силового напряжения; их проводят в ИП сидя и стоя. Упражнения с элементами силового напряжения применяют при отсутствии выраженных или наличии небольших болей. Силовое- напряжение можно осуществлять волевым усилием, преодолением тяжести тела, дозированным сопротивлением, отягощением. Эти упражнения применяют для укрепления мышц верхней конечности, плечевого пояса и мышцы сердца; их проводят в ИП сидя и стоя. Упражнения в метании применяют по мере уменьшения болей; они. способствуют развитию функции движения в суставах рук, укрепляют мышцы кисти, вносят эмоциовальный элемент в занятия; их проводят с ИП стоя. Корригирующие упражнения способствуют восстановлению нарушенной осанки. В основном их применяют для воздействия на мышцы - разгибатели грудного отдела позвоночника и включают при отсутствии выраженных болей; их проводят в ИП лежа, сидя и стоя. 9. Дыхательные упражнения применяют в течение всего курса лечения. При этом для развития правильно дыхания, снижения общей нагрузки используют упражнения в статическим и динамическом дыхании. Сочетание удлиненного выдоха с выполнением упражнений, вызывающих усиление болей, способствует уменьшению боли. Упражнения типа смешанных висов используют при отсутствии выраженных болей; они способствуют укреплению мышц рук, ног, туловища. Общеукрепляющие упражнения применяют для нижних конечностей, непораженной верхней конечности и туловища в течение всего курса лечения. На фоне этих упражнений проводят все вышеперечисленные специальные упражнения. Методика построения и проведения процедур лечебной гимнастики Лечебная гимнастика ставит своей задачей тренировку всего организма больного и постепенное воздействие на пораженный нервно-мышечный аппарат. В связи с наличием болей в пораженной конечности методику лечебной гимнастики разрабатывают с учетом их выраженности и этиологии заболевания; от этого зависит и выбор исходных положений. Применяют ИП лежа, сидя, стоя. При значительно выраженных болях всю процедуру проводят в ИП лежа (на спине, боку, животе) - это позволяет лучше расслабить. мышцы и проводить движения со всевозможными видами облегчения. В течение одной процедуры при нерезко выраженных болях используют ИП сидя и стоя. Учитывая необходимость постепенного воздействия, про-, цедуры лечебной гимнастики в течение курса лечения усложняют (табл. 12, 13). Таблица 12. Примерная схема процедуры лечебной гимнастики для больных остеохондрозом с синдромом шейно-грудного радикулита (вариант для начала курса лечения)   Раздел и содержание процедуры Продолжительность, мин Методические указания Цель проводимой процедуры 1 ИП-сидя. Элементарные гимнастические упражнения для мелких и средних мышечных групп верхних и нижних конечностей, свободные, без усилия, в сочетании с дыхательными упражнениями 2 - 3 Упражнения проводить в медленном темпе с частыми паузами для отдыха, по возможности исключая движение пораженной конечности Постепенно приспосабливать больного к последующей нагрузке II ИП - сидя, стоя. 6 - 7 Упражнения проводить в медленном темпе с частыми паузами для отдыха. Избегать движений, усиливающих боли. Соблюдать осторожность при движении пораженной конечностью. Амплитуда движений ограниченная, не вызывающая боли (не выше горизонтального уровня для рук). Исключать движения, вызывающие растяжение мышц пораженной стороны, стремиться к максимальному облегчению движений, обучить расслаблению в покое, правильному дыханию. Не делать упражнений с одновременным включением обеих рук, руки включать только попеременно Мобилизовать вспомогательные механизмы аппарата кровообращения. Усилить крово- и лимфообращение в пораженной конечности и мышцах плечевого пояса. Поднять эмоциональный тонус. Обучить расслаблению и правильному дыханию а) элементарные гимнастические упражнения для верхних конечностей в сгибании, разгибании, отведении, приведении, ротационные, заканчивая их расслаблением, с максимальным щажением пораженной конечности; используют упражнения с помощью методиста и здоровой конечности, с укороченным рычагом, часто чередуя с упражнениями для нижних конечностей и туловища. После каждого упражнения для пораженной конечности включать дыхательные упражнения б) элементарные гимнастические упражнения для нижних конечностей в сгибании, разгибании, отведении, приведении, ротационные с элементами расслабления   в) Элементарные гимнастические упражнения для туловища в сгибании, разгибании, поворотах (без упражнений для мышц шеи)   III ИП - сидя. Элементарные гимнастические упражнения для мелких и средних мышечных групп верхних и нижних конечностей, свободные, без усилия, в сочетании с дыхательными упражнениями 2 - 3 Упражнения проводить в спокойном темпе Снизить общую нагрузку. Привести организм в состояние относительного покоя Всего: 10 - 13 Таблица 13. Примерная схема процедуры лечебной гимнастики для больных остеохондрозом с синдромом шейно-грудного радикулита (вариант для середины курса лечения)   Раздел и содержание процедуры Продолж., мин Методические указания Цель проводимой процедуры 1 ИП - сидя. Элементарные гимнастические упражнения для верхних и нижних конечностей, свободные, без усилия, в сочетании с дыхательными 3 - 4 Упр. в среднем, спокойном темпе, с постепенно возраст, амплитудой, чередуя упр. для различных мышечных групп Постепенно включать организм в нагрузку II ИП - сидя, стоя. Гимнастические упражнения для верхних конечностей, свободные, без усилия, на расслабление, маховые, чередующиеся с упражнениями, вызывающими растяжение мышц пораженной руки, плечевого пояса, грудной клетки, выполняемые свободно и с силовым напряжением, дозированным сопротивлением, строго дозированным постепенным отягощением, сначала с укороченным рычагом, с помощью здоровой конечности, палки, а в последующем без этих облегчений. Упражнения для нижних конечностей выполняют отдельно и в сочетании с упражнениями для верхних конечностей. Упражнения для туловища с элементами коррекции для грудного отдела позвоночника самостоятельные и в сочетании с упражнениями для верхних и нижних конечностей (на растяжение). Упр. для мышц шеи в сгибании, разгибании, поворотах, ротационные, круговые самостоятельные и в сочетании с упр. для верхних и нижних конечностей. Различные упражнения с палками. Ходьба простая и усложненная различными упр. для верхних конечностей. Упр. с мячом. Перекатывание, передача, перебрасывание, броски в цель. Упражнения стоя у гимнастической стенки в виде поочередного перехватывания руками рейки по направлению вверх и вниз; скольжение руками по рейке в одну и разные стороны; упражнения типа смешанных висов в сочетании с движением верхних и нижних конечностей. Игры с включением специальных движений для верхних конечностей 10 - 20 Упр. проводить в среднем темпе. Направление и объем движений зависят от степени болезненности. Амплитуду движений, не вызывающую болей, постепенно увеличивают. Продолжить обучение расслаблению в процессе движения. Упр., вызывающие растяжение мышц пораженной стороны, выполняют вначале без усилия при условии попеременного включения рук в работу, в дальнейшем с силовым напряжением при одновременном включении рук в движение . с обязательными последующими упр. на расслабление. Упр. для мышц шеи повторяют не более 2 раз подряд Осуществить общее и специальное воздействие. Укрепить ослабленные мышцы плечевого пояса и пораженной конечности. Способствовать уменьшению болей при выполнении движений и постепенно увеличивать объем движений в пораженной конечности до нормальной ампли-туды, улучшить осанку III ИП - сидя. Элементарные гимнастические упражнения для верхних и нижних конечностей, свободные, без усилия, в сочетании с дыхательными 2 - 3 Упр. для мелких и средних мышечных групп. Снизить общ. нагрузку. Привести всего: 15 - 27 Проводить в среднем темпе Организм в сост. относит, покоя Вводный период В ориентировочном, или вводном, периоде назначают элементарные гимнастические упражнения для конечностей и туловища, которые выполняют в ИП сидя и стоя. Элементарные гимнастические упражнения для рук состоят из сгибания, разгибания, отведения, приведения, ротации; их заканчивают расслаблением в покое. Для максимального щажения пораженной руки используют упражнения с помощью методиста, здоровой руки и с укороченным рычагом (рука полусогнута в локтевом суставе). После каждого упражнения для пораженной руки включают дыхательное упражнение и упражнение для ноги. Элементарные гимнастические упражнения для туловища состоят из сгибания, разгибания, поворотов. В вводном периоде исключают упражнения для мышц шеи. Для ног применяют элементарные гимнастические упражнения тоже с элементами расслабления; используют и ходьбу. При значительно выраженных болях для пораженной руки используют упражнения пассивные и с помощью в ИП лежа на здоровом боку. Упражнения с помощью лучше всего проводить с петлёй, которая охватывает кисть больного; второй конец удерживает методист, производя сгибание и разгибание в плечевом суставе. Затем это же упражнение больной повторяет активно, методист же только поддерживает петлю (длина петли должна быть равна расстоянию от кисти до плеча больного). В этом же исходном положении проводят упражнение с укороченным рычагом (рука согнута в локтевом суставе, методист, поддерживая руку больного под локтевым суставом, производит сгибание и разгибание, вращение в плечевом суставе) пассивно, и тотчас же эти же упражнения больной проводит активно. В ИП лежа на спине отводят и приводят руку, при этом рука согнута в локтевом суставе, методист оказывает помощь, поддерживая руку больного и кисть. По мере стихания болей в ИП лежа на здоровом боку в дальнейшем проводят только активные упражнения - сгибание и разгибание в плечевом суставе при согнутой в локте руке, затем при разогнутой руке без помощи методиста; в ИП лежа на спине проводят активные упражнения - отведение и приведение выпрямленной руки. Упражнения проводят в медленном темпе с частыми паузами для отдыха. Следует избегать движений, усиливающих боли; в связи с этим осторожно в движение включают пораженную руку с ограничением амплитуды движения до появления боли (не выше горизонтального положения). Обучение расслаблению сначала проводят на здоровой руке, а затем на пораженной в состоянии покоя. Важным моментом методики является обучение правильному дыханию. Не следует проводить упражнения с одновременным включением в движение обеих рук (руки только попеременно включают в движение). Нельзя допускать появления компенсаторных движений (например, поднимание плечевого пояса при попытке сделать движение пораженной рукой). Следует избегать утомления мышц пораженной руки; для этого включают частые паузы для отдыха, используют дыхательные упражнения и принцип рассеивания нагрузки. Нельзя включать движения, вызывающие силовое напряжение, растяжение мышц пораженной руки, плечевого пояса, шеи, грудных мышц. Длительность процедуры в этом периоде - 10-13 мин. Основной период В основном, или тренировочном, периоде используют гимнастические упражнения в ИП сидя и стоя, а при значительных болях - лежа. Для рук проводят следующие движения: свободные, без усилия, на расслабление (активно и с помощью методиста); на растяжение мышц пораженной руки, плечевого пояса, грудной клетки. Эти движения выполняют сначала свободно, затем с силовым напряжением, дозированным сопротивлением и строго дозированным постепенным отягощением. Упражнения на расслабление чередуют с упражнениями на растяжение. Для пораженной руки упражнения вначале выполняют с укороченным рычагом, с помощью здоровой руки, палки, а в последующем - без этих облегчений. Упражнения для ног выполняют отдельно и в сочетании с упражнениями для рук. Упражнения для туловища включают элементы коррекции для грудного отдела позвоночника; их выполняют изолированно (и в сочетании с упражнениями для рук и ног (на растяжение). Специальными являются упражнения для мышц шеи в сгибании, разгибании, поворотах, ротационные, круговые, выполняемые самостоятельно и сочетаемые с упражнениями для рук и ног (упражнения для мышц шеи повторяют не более двух раз подряд). Используют различные упражнения: упражнения с палками, служащие вначале для облегчения движения, а в последующем - для усложнения; упражнения с мячом (перекатывание, перебрасывание, и броски в цель); упражнения стоя у гимнастической стенки в виде поочередного перехватывания руками рейки по направлению вверх и вниз, скольжение руками по рейке в одну и разные стороны; упражнения типа смешанных висов в сочетании с движением рук и ног; игры с включением специальных движений для рук; ходьбу простую и усложненную различными упражнениями для рук. Упражнения проводят в среднем темпе. Направление и объем движений зависят от выраженности болей. Амплитуду движений, не вызывающую болей, постепенно увеличивают. Следует соблюдать осторожность при движении пораженной рукой. Для облегчения используют упражнения с помощью здоровой руки, палки, упражнения с укороченным рычагом, маховые небольшой амплитуды, у гимнастической стенки. Специальные упражнения для пораженной руки чередуют с упражнениями для здоровой руки, а также постепенно, добавляют упражнения, одновременно включающие обе руки в движение с обязательным последующим расслаблением. Продолжают обучение расслаблению с целью овладения навыком расслаблять одни мышцы и одновременно напрягать другие, выполнять движение расслабленной частью тела по инерции за счет активного движения других частей тела. В момент движения следует научить больного использовать определенные положения для максимального расслабления мышц с целью отдыха, а также расслаблять мышцы больной руки с помощью здоровой. При выраженных болях следует уменьшать степень мышечного напряжения, используя все способы, облегчающие работу мышц, а также продолжать обучение дыханию, используя иногда сочетание удлиненного выдоха с наиболее болезненным движением (для лучшего расслабления мышц и уменьшения боли). По мере тенденции к стиханию болей добавляют упражнения на растяжение мышц пораженной руки, плечевого пояса, грудной клетки, выполняемые без усилия при условии попеременного включения рук в работу в сочетании с дыханием и последующий расслаблением. При упражнениях с мячом вначале используют перекатывание, передачу мяча, затем броски в цель, а также элементы игры с постепенным усложнением исходного положения (броски спереди, сбоку при опущенных руках, руках на уровне груди, плеч, за головой, с одновременным поворотом туловища, прокатыванием мяча вокруг туловища и т.д.). Упражнения с палкой усложняют за счет хвата палки за концы. При незначительных болях добавляют упражнения на растяжение мышц пораженной руки, плечевого пояса, грудной клетки, выполняемые с силовым напряжением и отягощением при одновременном вовлечении в упражнение обеих рук с последующим упражнением на расслабление. Отягощение должно быть строго дозировано; для этого используют мешочки с песком различной массы (начиная от 100 г и увеличивая массу постепенно, но не более 500 г). Включают упражнения корригирующего характера со специальными упражнениями для шейного и грудного отделов позвоночника в сочетании с движением рук, вызывающим ; растяжение мышц, в чередовании с расслаблением. Можно использовать смешанный вис, но при этом необходимо учитывать нагрузку этого упражнения в связи с необходимостью выдержать тяжесть тела. Длительность процедуры в этом периоде в зависимости от состояния больного, выраженности болей - от 15 до 30 мин. Заключительный период В заключительном периоде ко всему вышеизложенному добавляют элементы обучения для продолжения процедур в домашних условиях. Важным моментом является обучение больного расслаблению мышц, что способствует уменьшению болей. Обучение расслаблению мышц начинают со здоровой руки. Вначале обучают расслаблению мышц в покое, затем после выполня-; емых упражнений, в дальнейшем же добиваются выполнения упражнений при условии максимально возможного расслабления мышц в момент движения. При выполнении активных упражнений обращают внимание больного на расслабление мышц, не участвующих в движений. При обучении расслаблению используют упражнения с помощью методиста, с помощью здоровой руки. Не менее важным являются упражнения на растяжение, которые включают по мере стихания болей. Упражнения на растяжение предназначены для мышц пораженной руки, плечевого пояса, грудной клетки. Растяжение осуществляют постепенно: вначале только изолированно для вышеперечисленных групп мышц, затем в сочетании. Так, например, одновременно с упражнениями на растяжение мышц рук проводят растяжение мышц шеи и в последующем - туловища. При этом растяжение вначале проводят за счет активного силового напряжения; в последующем добавляют отягощение в виде небольшого груза (мешочки с песком, гантели массой от 100 до 500 г). Применяют смешанный вис. Упражнения на растяжение пораженной стороны следует чередовать с аналогичными упражнениями для здоровой стороны, а в дальнейшем производить их одновременно. При выборе физических упражнений следует помнить, что боль усиливается при следующих движениях: поднимание выпрямленной руки вверх, отведение руки назад, отведение руки в сторону, повороты и наклоны головы. При выраженном болевом синдроме в области сердца следует в основном использовать элементарные гимнастические упражнения, упражнения на расслабление, дыхательные и очень осторожно, в небольшом количестве - упражнения на растяжение. При синдроме стенокардии лечебная гимнастика должна строиться по примеру методики, применяемой при ишемической болезни сердца (ИБС). При преобладании в клинической картине значительно выраженных явлений раздражения со стороны вегетативных отделов нервной системы указанную методику можно применять лишь при стихании этих проявлений. При нерезко выраженном раздражении вегетативных узлов и нервов пользуются вышеописанной методикой, но общую физическую нагрузку несколько снижают. При синдроме Барре-Льеу (шейная мигрень) лечебную гимнастику назначают после стихания острых проявлений заболевания и в хронической стадии. Применяют очень щадящую методику по типу применяемых при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Упражнения выполняют ритмично, в среднем спокойном темпе; каждое упражнение повторяют не более 5-6 раз, а наиболее болезненные движения - 2-3 раза. При значительно выраженных болях упражнения проводят в медленном темпе, а наиболее болезненные - в произвольном. При этом амплитуда движений не должна вызывать усиления боли, а потому ее увеличивают постепенно по мере стихания болей; движение проводят «до боли»; следует использовать упражнения в игровой форме, на фоне которой менее проявляются болевые ощущения; включать упражнения на расслабление и дыхательные после упражнений с элементами усилия. Процедуры проводят небольшими группами (по 4-6 человек в группе). При резко выраженных болях процедуры в начале курса лечения проводят индивидуально, а в дальнейшем - в группах. Длительность процедуры - от 10-13 мин в начале и до 15-30 мин - в середине и конце курса лечения. Общее число процедур на курс лечения 10-20. Процедуру лечебной гимнастики проводят в зале лечебной гимнастики под руководством инструктора один раз в день. Больным со значительно выраженными болями назначают режим покоя и щажения, остальным - активный. ЛФК при полиневритах Инфекционные полиневриты могут быть вирусного происхождения (первичные), а также возникать после дифтерии, дизентерии, тифов (вторичные). Наиболее часто заболевание обусловлено диабетом и злоупотреблением алкоголем. Токсические полиневриты возникают при отравлениях лекарствами, мышьяком, свинцом, трикрезилфосфатом. Клиническая картина характеризуется двигательными, чувствительными, вегетативно-трофическими нарушениями. .Вялые параличи или парезы локализуются преимущественно в дистальных отделах верхних и нижних конечностей. Чаще страдают нижние конечности, парезы развиваются в симметричных мышцах. На руке в большей степени страдают разгибатели кисти, пальцев и мелкие мышцы кисти. На ноге также более поражены разгибатели стопы и пальцев (мышцы, расположенные, на передней поверхности голени и стопы). Значительно снижена сила мышц, выражены атрофии мышц, они дряблы на ощупь, гипотоничны. Контрактура ;развивается в сгибателях кисти и стопы в виде «когтистой лапы», «конской стопы». Расстройства чувствительности в конечностях проявляются болями, парестезиями; болезненна пальпация нервных стволов конечностей. Выражена гиперестезия, гипестезия или анестезия, нередко с гиперпатией. Конечности холодны, цианотичны, иногда имеется отечность, нарушено потоотделение. 3 а д а ч и  ЛФК: улучшить кровоснабжение пораженных конечностей; укрепить паретичную мускулатуру и противодействовать образованию контрактур; восстановить нарушенные движения. Лечебную гимнастику проводят в подострой и хронической стадиях болезни. В остром периоде используют лечение положением. Нерезко выраженный болевой синдром не является противопоказанием к назначению лечебной гимнастики. П р о т и в о п о к а з а н и я: резко выраженный болевой синдром, восходящий паралич Ландри. Ф о р м ы  ЛФК: лечебная гимнастика, обучение ходьбе. Д о з и р о в к а и м е т о д и к а лечебной гимнастики зависят от стадии заболевания, формы его, клинических особенностей. Специальными упражнениями при полиневрите являются упражнения для рук, ног, туловища. Применяются следующие виды физических упражнений: упражнения пассивные и приемы массажа, упражнения в посылке импульсов к паретичным мышцам; упражнения с помощью, упражнения активные (свободные и с усилием); упражнения в метании; упражнения без предметов, с предметами и на снарядах (палки, гантели, мячи, .медицинболы, гимнастическая скамья, гимнастическая стенка). Упражнения проводят в ИП лежа (на спине, боку, животе), стоя на четвереньках, на коленях, сидя, стоя. В положении на спине следует подкладывать валик под коленные суставы (при болевом синдроме). При восстановлении движений упражнения проводят сидя и стоя. При проведении лечебной .гимнастики инструктор ЛФК должен обеспечивать постоянную страховку больного. ЛФК назначают с учетом двигательных возможностей больных, не способных к самостоятельному передвижению, передвигающихся с помощью костылей, передвигающихся самостоятельно. ЛФК для больных со значительным ограничением функции движения, не способных к самостоятельному передвижению В ИП лежа используются пассивные движения, упражнения в посылке импульсов, упражнения с помощью, а также активные движения при условии максимального облегчения движений. При восстановлении силы мышц активные упражнения проводятся без облегчения, а в дальнейшем - с отягощением. При пассивных упражнениях следует избегать движений в сторону патологического отвисания стоп и кистей. Например, кисть и стопу только пассивно разгибать, а сгибать - только силой тяжести (инструктор придерживает кисть, стопу, не помогая сгибанию). У больных с вялыми парезами при пассивных движениях иногда возможен больший объем движений в суставе, чем в норме. Это способствует возникновению разболтанности сустава, растяжению мышц, сухожилий. В связи с этим очень важно при пассивных движениях не превышать физиологических норм подвижности в суставе. При посылке больным импульсов к движению рекомендуется контролировать их пальпацией мышц. При появлении минимальных активных движений добавляют упражнения с помощью инструктора при условии создания максимального облегчения для выполнения движений. С этой целью проводят упражнения в горизонтальной плоскости для сгибателей и разгибателей рук в положении лежа на боку, для отводящих и приводящих - лежа на спине или животе используют упражнения с поддержкой конечности на петле. Следует исключить компенсаторные движения (например, исключить дви жения плечевого пояса и всей руки при попытке выполнять движение кистью, пальцами; исключить движения таза, всей ноги при попытке выполнить движения стопой). При восстановлении движений больной выполняет самостоятельно активные упражнения с облегчением, а затем и без облегчения. Назначают упражнения для сгибателей и разгибателей в ИП на спине, для отводящих и приводящих мышц - на боку. По мере восстановления силы мышц добавляют упражнения с волевым усилием, сопротивлением, дозированным отягощением для дальнейшего восстановления силы мышц. Наиболее важно развить движения в голеностопном; лучезапястном суставах и пальцах. Занятия проводят индивидуально в медленном темпе, начинают с проксимальных отделов конечностей, больным предоставляют частые паузы для отдыха. Лечение положением заключается в придании конечности положения, противодействующего образованию контрактур и разболтанности суставов. Под стопу подставляют ящик для того, чтобы стопа по отношению к голени была под прямым углом. Кисть прибинтовывают к доске с тем, чтобы выпрямить кисть и пальцы. Лечение положением применяют несколько раз в течение дня, дозируя продолжительность в зависимости от переносимости. ЛФК для больных, передвигающихся с помощью костылей, палки Используют ИП лежа, стоя на четвереньках, на коленях, сидя и стоя. Выполняют пассивные упражнения, упражнения с помощью и активные - свободные, с усилием, сопротивлением, дозированным отягощением. Упражнения с помощью показаны для наиболее ослабленных мышечных групп. Из активных упражнений вначале используют элементарные гимнастические упражнения, которые в дальнейшем проводят с волевым усилием, добиваясь максимального напряжения мышц. По мере увеличения силы мышц включают упражнения с сопротивлением и отягощением (гантели от 100 до 500 г). Очень важно обучить больного ходьбе, фиксируя стопы с помощью специальных резинок, чтобы стопы не отвисали при ходьбе. В ходьбе упражняются с помощью, самостоятельно и с различными усложнениями, с преодолением препятствий. Особое внимание уделяют восстановлению функции кисти и пальцев, используя маленькие мячи, шарики, эспандеры, лесенки для пальцев. Упражнения проводят в произвольном темпе, с частыми паузами для отдыха. Начинают упражнения с проксимальных отделов конечностей. Занятия проводят небольшим» группами по 2-3. человека. Продолжают лечение положением. ЛФК для больных, передвигающихся самостоятельно Обычно у этих больных выявляется лишь снижение мышечной силы. Лечебную гимнастику начинают в ИП лежа, в основном же комплекс упражнений выполняют в положении сидя и стоя. Особое внимание уделяется восстановлению правильной походки, осанки, совершенствованию координаци и движений. Назначают активные упражнения с усилием, сопротивлением, отягощением, упражнения с мячом (ловля и метание в цель), с палками, гантелями, у гимнастической стенки. Упражнения выполняют в среднем темпе. В группе занимающихся - 4-6 человек! Продолжительность занятий - от 15 мин в начале курса лечения до 40 мин в середине и конце лечения. О с о б е н н о с т и  ЛФК. Изложенные выше методики применяют при полиневритах с двигательными нарушениями в подострой фазе болезни. В хронической стадии при наличии значительных двигательных нарушений и контрактур рекомендуются компенсаторные движения для обучения навыкам самообслуживания. При полиневритах с нарушением чувствительности и выраженным болевым синдромом лечебную гимнастику назначают после стихания острых болей. Используют ИП лежа на спине, с валиком под коленными суставами, на боку без валиков, на животе с валиком под голеностопными суставами, сидя и стоя. Назначают в основном элементарные гимнастические упражнения для рук, ног, туловища. Лечебную гимнастику продолжают также в домашних условиях. При восстановлении функции движения можно разрешить плавание, лыжи, пешеходные прогулки, избегая переутомления мышц. У больных с болевым синдромом без двигательных нарушений амплитуда движений увеличивается постепенно по мере стихания боли. Для уменьшения болевых ощущений упражнения рекомендуется выполнять в облегченных условиях, с петлей, укороченным рычагом.