~° Глава IV. Хирургические болезни °~








Хирургия занимается заболеваниями, для лечения которых применяется, в основном, метод механического воздействия на ткани, нередко сопровождающийся их разъединением для обнаружения патологического очага и его ликвидации. Совершенствуясь, хирургическая практика использует достижения медицинской пауки в анатомии и физиологии, патологии, фармакологии и микробиологии.
Диапазон хирургического метода в пастоящее время очень широк, по существу он применяется при заболеваниях всех органов и тканей организма: головного и спинного мозга, сердца, легких, пищевода, почек, мышц, костного скелета и тд. Современная операция -- очень сложный акт, во время которого изучаются физиологические функции больного организма. При обнаруженных нарушениях применяют самые различные механические, физические, химические и биологические меры к их восстановлению. Название "хирургия", которое в буквальном переводе означает "рукодействие", "мастерство", "ремесло", уже не отвечает полностью ее современному содержанию.
Успехи техники и биологических наук создали условия для превращения хирургии, наряду с терапией, в основную -- очень большую и сложную медицинскую специальность, потребность в которой велика. Организованы экстренные службы -- станции скорой помощи, травматологические пункты и институты травматологии, введены круглосуточные дежурства в соответствующих отделениях больниц. Все это обеспечивает раннюю диагностику, своевременную транспортировку заболевшего в лечебное учреждение и оказание ему необходимой хирургической помощи в срок.
Антисептика и асептика. До введения методов асептики и антисептики послеоперационная смертность достигала 80%: больные умирали от гнойных, гнилостных и гангренозных процессов. Открытая ц 1863 г. Луи Пастером природа гниения и брожения, став стимулом развития микробиологии и практической хирургии, позволила утверждать, что причиной многих раневых осложнений также являются микроорганизмы.
Антисептика подразумевает комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов на коже, в ране, патологическом образовании или организме в целом. Выделяют физическую, механическую, химическую и биологическую антисептику.
При физической антисептике обеспечивают отток из раны инфицированного содержимого и тем самым ее очищение от микробов, токсинов и продуктов распада тканей. Достигается это применением тампонов из марли, дренажей из резины, стекла, пластмассы. Гигроскопические свойства марли значительно усиливаются при смачивании ее гипертоническими растворами (5-10% раствор хлорида натрия, 20-40% раствор сахара и др.).
Применяют открытые методы лечения ран без наложения повязки, что ведет к высушиванию раны воздухом и созданию таким образом неблагоприятных условий для развития микробов. К физической антисептике относится также использование ультразвука, лучей лазера, физиотерапевтических процедур.
Механической антисептикой являются приемы по удалению из раны инфицированных и нежизнеспособных тканей, служащих основной питательной средой для микроорганизмов. Это операции, получившие название активной хирургической обработки рапы, а также туалет раны. Имеют большое значение для профилактики развития раневой инфекции.
Химическая антисептика предусматривает вещества с бактерицидным или бактериостатическим действием (например, сульфаниламидные лекарства), оказывающие губительное воздействие на микрофлоРУ.
Биологическая антисептика составляет большую группу препаратов и методик, действие которых направлено непосредственно против микробной клетки и ее токсинов, и группу веществ, действующих опосредованно через организм человека. Так, преимущественно на микроб или его токсины действуют: 1) антибиотики -- вещества с выраженными бактериостатическими или бактерицидными свойствами; 2) бактериофаги;
3) антитоксины, вводимые, как правило, в виде сывороток (противостолбнячная, противодифтерийная и др.).
Опосредованно через организм, повышая его иммунитет и тем самым усиливая защитные свойства, действуют вакцины, анатоксины, переливание крови и плазмы, введение иммунных глобулинов, препаратов метилтиоурацила и др.
Протеолитические ферменты лизируют мертвые и нежизнеспособныеткани, способствуют быстрому очищению ран и лишают микробные клетки питательных веществ. По наблюдениям эти ферменты, меняя среду обитания микробов и разрушая их оболочку, могут делать микробную клетку более чувствительной к антибиотикам.
Асептика. Метод хирургической работы, обеспечивающий предупреждение попадания микробов в операционную рану или развития их в ней. На всех окружающих человека предметах, в воздухе, в воде, на поверхности его тела, в содержимом внутренних органов и т.д. имеются бактерии. Поэтому хирургическая работа требует соблюдения основного закона асептики, который формулируется так: все, что приходит в соприкосновение с раной, должно быть свободно от бактерий, т.е. стерилыю.
Анестезиология -- наука обезболивания.
Возможность с помощью лекарственных средств безболезненно произвести операцию позволяет уменьшить осложнения при хирургическом лечении и значительно расширить их диапазон. Болевые раздражения изменяют и перестраивают все физиологические процессы в организме. Его реакция на боль проявляется нарушениями кровообращения, обмена веществ, дыхания и т.д, особенно резко выраженными при операциях на таких органах как сердце, легкие и др. и у больных, ослабленных основным заболеванием и возрастными изменениями. Обезболивание предусматривает нетолько купирование боли. Задача врача-анестезиолога -- управление жизненно важными функциями организма, выявление причин их нарушения у оперируемого больного, своевременное предупреждение и устранение перед, во время и после операции. Анестезия -- потеря чувствительности возникает вследствие временного поражения чувствительных нервов.
Достигается воздействием анестезирующего вещества на головной мозг -- общее обезболивание (наркоз) или на спинной мозг (спинномозговая анестезия), на нервные окончания и стволы в месте операции (местное обезболивание), существуют и другие виды анестезии.
Патологические процессы, лежащие в основе хирургических болезней. Хотя хирургических заболеваний много тысяч, но в основе их лежит всего несколько видов патологических процессов:
1. Хирургическая инфекция -- внедрение в организм человека микробов и развитие в результате воспалительных явлений. Диапазон заболеваний очень велик -- от простого кожного гнойничка до такого тяжкого страдания как разлитой гнойный перитонит или общая гнойная инфекция -- сепсис.
2. Травма -- это самые разнообразные открытые и закрытые повреждения: ушибы, сотрясения, растяжения, сдавления, переломы, вывихи, электроповреждения, раны, ожоги, отморожения, разрывы внутренних органов и тд.
3. Опухолевыйрост тканей является основополагающим в возникновении разнообразных новообразований, поражающих отдельные органы и ткани.
4. Нарушения кровообращения и связанные сними гангрены, язвы, свищи и т.д. 5. Аномалии развития, лежащие в основе многих болезней.
6. Паразитарные заболевания, нуждающиеся в хирургическом лечении (эхинококкоз, аскаридоз и др.).
Хирургические операции: механическое воздействие на ткани и органы, производимое для излечения болезни, облегчения страданий или с целью диагностики.
Операции делятся на кровавые, при которых нарушается целость кожи или слизистых оболочек, и бескровные (например, выправление вывиха). Различают лечебные и диагностические операции. Лечебные применяются наиболее часто и носят различный характер в зависимости от задач, которые ставит перед собой хирург.
Среди них выделяют радикальные, с помощью которых удаляют патологический очаг или орган (например, аппендэктомия или холецистэктомия), операции, производимые с целью улучшения функции органа, восстановления нормальных анатомических соотношений (например, грыжесечение) и паллиативные операции, имеющие задачей облегчить страдания больного в случаях, когда излечение невозможно (например, гастростомия при запущенном раке пищевода). К диагностическим относятся биопсия, проколы плевры, суставов, вдувание воздуха в плевру, почечные лоханки и др., а также лапаротомия, торакотомия и др.
По временной необходимости различают экстренные, срочные и несрочные (плановые) операции. Экстренные нужно делать немедленно: задержка на несколько часов, а иногда и минут угрожает жизни больного или резко ухудшает прогноз. Таковы операции при кровотечении, асфиксии, острых хирургических заболеваниях (особенно при перфорации половых органов) и др.
Срочными считаются операции, которые нельзя отложить на длительный срок в связи с неуклонным развитием болезни. Так, нельзя надолго задерживать операции при злокачественных опухолях, ибо продолжающийся рост может привести к образованию метастазов. В этих случаях допустима остсрочка только на время, нужное для уточнения диагноза и подготовки больного.
Несрочные операции (например, косметические) могут быть произведены в любое время без ущерба для здоровья больного.
Предоперационный и послеоперационный периоды.
Предоперационный период начинается с момента поступления больного в хирургическое отделение. Он делится на диагностический, когда уточняется диагноз, определяется состояние органов и систем, ставятся показания к хирургическому вмешательству, и период предоперационной подготовки. По времени может быть различной длительности, что зависит от степени срочности и тяжести предстоящей операции. Предусмотрена частная предоперационная подготовка, учитывающая особенность конкретного заболевания (например, промывание желудка при стенозе его выхода, назначение соляной кислоты при ахилии, полное очищение кишечника и назначение колимицина внутрь перед операцией на толстой кишке, стремление ликвидировать перифокальное воспаление при хронических нагноениях легких и др.), и общая подготовка для всех больных, которым предстоит операция (хороший сон накануне операции, гигиеническая ванна, широкое бритье операционного поля, ограничения в приеме пищи в день операции, профилактика витаминной недостаточности и др.).
При полном амбулаторном обследовании и необходимых анализах клиническое наблюдение за больным, готовящемся к наиболее распространенной операции, не следует затягивать более, чем на 2-3 дня. Плановые операции не следует назначать в период менструаций, так как в эти дни наблюдается повышенная кровоточивость и снижение реактивности организма.
Послеоперационный период начинается с момента окончания операции до
восстановления трудоспособности больного. Его делят на три фазы: первая -- ранняя, длительность 3-5 дней, вторая -- 2-3 недели, до выписки больного из стационара, третья -- отдаленная, до восстановления трудоспособности.
Выделяют нормальное течение периода после операции, когда нет тяжелых нарушений функций органов и систем, и осложненное (гиперергическое), когда реакция организма на хирургическую травму крайне отрицательная и развиваются всевозможные послеоперационные осложнения. Даже при нормальном течении этого периода всегда имеются нарушения функций почти всех органов и систем, а при осложненном они резко выражены.
Уход за хирургическими больными.
Особенности ухода за больными хирургического профиля определяются прежде всего тем, что функции органов и систем этих больных претерпевают изменения изза заболевания (патологического очага), обезболивания и операции.
Послеоперационные раны являются входными воротами, через которые в организм могут проникать гноеродные микроорганизмы. Поэтому внимание должно быть направлено прежде всего на предупреждение развития инфекции и ускорение процессов регенерации. Важно наблюдать за состоянием повязки (наклейки), не давать ей соскальзывать и обнажать послеоперационный шов.
Если по тем или иным причинам повязка обильно промокла кровью, или другим отделяемым из раны, необходимо сообщить хирургу, чтобы сделали перевязку. Разрешается работать только стерильными инструментами, использовать только стерильный перевязочный материал. Если поставлены дренажные трубки, необходимо следить за характером и количеством отделяемого по ним, герметичности дренажной системы и др.
Всегда надо иметь в виду возможность внезапного кровотечения из послеоперационной раны. Оно бывает в ранние сроки после операции обычно при соскальзывании лигатуры, наложенной на сосуд, или отторжении тромба с сосуда, не подвергающегося перевязке (лигированию). При инфицировании послеоперационной раны кровотечение обуславливается гнойным расплавлением крупных сосудов. Если рана зашита наглухо, то изливающаяся из сосуда кровь скапливается в тканях, образуется припухлость, область разреза увеличивается в объеме, деформируется, кожа может изменить окраску и т.д. Ухаживающий персонал обязан первым заметить начинающееся нагноение раны. Больной в таких случаях обычно жалуется на появление пульсирующей боли в ране. Отмечается повышение температуры тела, в области раны появляется припухлость, покраснение кожных покровов и др.
Нервно-психическая сфера хирургических больных несомненно травмируется. Как и само заболевание, нередко тяжелое, так и предстоящий наркоз и операция, связаны с боязнью последствий и страхом неблагополучного исхода. Все это сопровождается длительным, значительным перенапряжением внутренних сил. Нет людей, которые спокойно относятся к необходимости подвергнуться операции: разница только в том, что одни могут, а другие нет, сдержать свои переживания, не показывая их.
Повышенная нервная возбудимость, бессонница, боли и пр. приводят, не так уже редко, к развитию послеоперационных психозов, которые могут оказаться опасными для жизни больного, если не учитывать такой возможности и не принимать соответствующих мер.
Необходимо также помнить о возможности послеоперационных парезов и параличей. Все это требует большого внимания к нервно-психическому состоянию хирургического больного уже в предоперационном периоде. В этих случаях профилактическое значение имеют спокойные разъясняющие беседы с больным, неплохо поместить в палату рядом с ним выздоравливающего, благополучно перенесшего подобное хирургическое вмешательство, желательно посещение человека, которому давно сделали операцию и чувствующего себя хорошо.
Нарушения функций сердечно-сосудистой системы и анемия, вызванные кровопотерей, нередко отмечаются у тяжелых хирургических больных, они могут привести к снижению артериального давления, включая острое (коллапс). Вынужденное лежачее положение, малая подвижность влекут венозные застои, тромбозы и эмболии. Часто наблюдается нарастающая анемия (по различным причинам), обычно сопровождающаяся гипоксемией (кислородным голоданием): появляется бледность, цианоз и т.д.
Функции органов дыхания претерпевают в послеоперационном периоде изменения, особенно выраженные при операциях на грудной клетке и ее органах, на брюшной стенке и органах брюшной полости. В связи с болями в зоне операции обычно отмечаются ограничение дыхательных движений, уменьшается легочная вентиляция, наблюдается та или иная степень гипоксемии. Неподвижность или малая подвижность больных, тем более при положении на спине, в пожилом и старческом возрасте ведет к венозному застою в легких, нарушению откашливания мокроты, которая скапливается в бронхах и содействует развитию гипостатической, ателектатической послеоперационной пневмонии. К тому же операции на органах брюшной и грудной клетки нередко обширны, травматичны и сопровождаются повреждением большого количества кровеносных сосудов, в которых образуются многочисленные мелкие тромбы, создавая условия для тромбоэмоолических послеоперационных пневмоний. Кислородная недостаточность, одышка, пневмонии, плевриты -- вот неполный перечень осложнений, который угрожает хирургическому больному со стороны органов дыхания.
Важной заботой ухаживающего за больным предупредить эту возможность. Больных с риском легочных осложнений лучше укаладывать на функциональную кровать.
Врач и сестра не должны жалеть времени на то, чтобы научить послеоперационного глубоко дышать, откашливаться и следить, чтобы он лежал в кровати с возвышенным положением туловища. При явлениях кислородного голодания необходимо позаботиться о проведении оксигенотерапии. Следует помнить, что в большинстве случаев послеоперационная пневмония является результатом ингнорирования правил ухода за больными.
Функции органов пищеварения нарушаются у всех послеоперационных больных, но особенно резко после операций на органах брюшной полости. От интоксикации, вызванной болезнью и хирургической травмой в первую очередь страдают клетки с наиболее дифференцированной функцией (нервные и железистые), в том числе "отвечающие" за работу органов пищеварения, выделение пищеварительных соков.
Следствием отклонений является: потеря аппетита, расстройство пищеварения (поносы), понижение перистальтики или даже ее отсутствие, приводящее к запорам и др. Чтобы наладить работу кишечника, надо придерживаться ряда требований. До нормализации функций слюнных желез -- обязательна тщательная санация полости рта. Для восстановления желудочно-кишечной секреции -- вкусная, разнообразная, богатая витаминная диета. При застое в желудке содержимого -- его промывание, очистительные клизмы. До восстановления перистальтики кишечника -- его стимулирование фармакологическими препаратами.
Нарушения водносолевого обмена. Обильные, повторные рвоты, экссудация, поносы приводят к значительной потере организмом больного воды и солей: выраженное обезвоживание и обессоливание требуют возмещения.
Интоксикация. Все больные с гнойным очагом страдают от двойной интоксикации: продуктов жизнедеятельности бактерий и некротического распада тканей, вызванных воспалительным процессом. Причем ткань при каждой операции травмируется дополнительно. Количество распадающихся тканей, а следовательно и степень послеоперационной интоксикации, определяются объемом оперативного вмешательства. Известно, что даже после небольших операций у больных наблюдается плохое самочувствие, бессонница, небольшое повышение температуры, изменение состава крови, ухудшение аппетита и тд.
Чем больше операция, а следовательно больше разрушенных тканей, тем выраженное и длительнее сохраняются симптомы интоксикации. Они усиливаются с развитием нагноения в операционной ране. Учитывая это, принимают меры по дезинтоксикации (обильное питье, оксигенотерапия, обеспечение оттока распада и др.).
Гиподинамия (недостаточная подвижность) нарушает кровообращение, ведет к застоям крови, гипостазам, тромбозам, эмболиям, уменьшает вентиляцию легких, усиливает гипоксемию (кислородное голодание), ухудшает все функции пищеварительных органов, вызывает атрофию мышц и т.д. Недостаточная подвижность хирургических больных может быть вынужденной (многочисленные тяжелые переломы, другие травмы, обширные операции и т.д.) или связанной с общей слабостью, вызванной болезнью. Она в значительной степени усиливает все послеоперационные нарушения функций органов и систем и может быть первопричиной многих тяжелых осложнений. Осознавая это, врач и ухаживающий персонал должны принимать самые активные меры для ее устранения, используя разнообразные методы активных и пассивных движений больного -- лечебную физкультуру, массаж, приспособления, помогающие больному садиться и пр. Гимнастика, проведенная утром после подъема, улучшает работу всех органов и систем организма и, что особенно важно, устраняет застойные очаги кровообращения, неминуемо возникающие во время сна. Утреннюю зарядку могут проводить по существу все хирургические больные, она не показана только особо тяжелым по указанию лечащего врача. Ходячие больные могут выполнять упражнения стоя, средней тяжести -- сидя на стуле, а лежачие -- лежа в кровати.
Важно выполнять весь комплекс движений для всех групп мышц и суставов в определенной последовательности и с достаточной нагрузкой. Примерной схемой проведения утренней зарядки продолжительностью 12-15 минут может быть следующая.
Для мышц и суставов головы и шеи ( в течение 3-4 мин.): а) наклоны головы вперед, назад, влево и вправо (8-10 раз); 6) повороты головы вправо и влево (8-10 раз); в) вращательные движения головы справа налево и наоборот (8-10 раз).
Для лшшц рук и плечевого пояса: а) выбрасывание рук в стороны, вверх и вперед с распрямлением их и приведением к туловищу со сгибанием в локтевых суставах (10 раз); б) вращение вытянутых рук спереди назад и сзади вперед (10 раз); в) схватывание руками туловища спереди (выдох) и разведение их в стороны (вдох) (8-10 раз); г) движения в лучезапястных суставах -- сгибание и разгибание по 10-15 раз и вращение предплечья (15-20 раз); д) сжимание пальцев в кулак и разгибание их по 10-15 раз.
Для мышц и суставов позвоночника: а) сгибание и разгибание вперед, назад, вправо и влево; б) вращение позвоночника вправо и влево с вытянутыми в стороны руками; в) сгибание позвоночника вперед с доставанием пола кончиками пальцев (8-10 раз).
Для мышц и суставов нижних конечностей: а) ходьба на месте с максимальным сгибанием в коленных и тазобедренных суставах; б) поочередное движение прямой ноги вперед и назад с одновременным движением прямых рук в этом же направлении по 10-12 раз каждой ногой; в) поочередное вращательное движение правой и левой вытянутой ноги спереди назад и сзади вперед по 10-12 раз каждой ногой.
Во время упражнений следует следить за вдохом и выдохом.
Естественно, что часть движений нельзя выполнять лежа в кровати или сидя на стуле. В этих случаях их следует заменить другими или совсем исключить. Важно только следить за тем, чтобы все 4 группы мышц получали достаточную нагрузку.
Что касается мышц туловища, брюшного пресса, то они активно работают при упражнении рук, ног и позвоночника, а дыхательные мышцы -- во время вдоха и выдоха.
Уход за кожей и профилактика пролежней. Помимо общих правил содержания постели и белья, необходимо помнить о периодическом изменении положения больного с тем, чтобы одни и те же места тела не подвергались длительному сдавливанию, особенно у истощенных больных. Туалет кожи и санация возможных очагов инфекции на ней имеют особое значение. Наличие гнойных прыщей, фурункулов и других гнойных очагов служит противопоказанием для проведения плановой операции, а при экстренных неотложных вмешательствах значительно ухудшает прогноз. Нередко, особенно у пожилых больных, р кожных складках, в подмышечных впадинах, в пахах и на промежности отмечаются дерматиты, вызванные грибками.
В предоперационном периоде все эти процессы должны быть излечены. Помимо обязательных ежедневных гигиенических ванн при особо упорных грибковых поражениях необходимо протирать складки кожи спиртом и припудривать присыпками, содержащими тонко размельченный нистатин или леварин.
Абсцесс. Ограниченное скопление гноя в тканях и различных органах. Причиной возникновения является проникновение в ткани гноеродных микробов (через ссадины, уколы, раны). Микроорганизмы могут попасть в результате случайных ранений или заносятся при лечебных манипуляциях (инъекции, подкожные введения), производимые без соблюдения правил асептики. Гнойник может развиться при остром гнойном воспалении какого-либо органа (легкое), кожи и подкожной клетчатки, в частности при фурункулезе, карбункуле, флегмоне, лимфадените и др. Он может сформироваться на месте кровоизлияния или гематомы (нагноение гематомы). Часты абсцессы вследствие гематогенного метастазирования при общей гнойной инфекции (метастатические абсцессы). При попадании в ткани веществ, вызывающих некрозы, например скипидара, керосина и др. возникает "асептический" гнойник.
Симптомы и течение. Абсцессы, которые могут быть вызваны всеми видами микрофлоры, по размерам и локализации бывают самые разнообразные. Обычно возникают в центре воспалительного инфильтрата, только метастатические абсцессы расположены вдали от основного воспалительного очага. Форма их полости -- от простой закругленной до сложной с многочисленными карманами и слепыми ходами. Над гнойником видны припухлость и гиперемия (покраснение) кожи, что не наблюдается только при его глубоком расположении.
При остром воспалении очень важен симптом флюктуации, или зыбления. Он объясняется наличием жидкости (гной), заключенной в полости с эластичными стенками, которые передают толчок в виде волны по всем направлениям. Симптом отсутствует, когда стенка очень толстая, а абсцесс небольшой и находится в глубине. Подтвердить диагноз можно пробным проколом полости толстой иглой на наличие гноя.
При хроническом абсцессе вышеперечисленные признаки острого воспаления могут почти полностью отсутствовать.
При метастатических абсцессах тяжесть состояния обусловлена основным страданием. Гнойники подкожной клетчатки обычно протекают благоприятно.
Прорыв гнойника в какую-либо полость (сустав, плевра и др.) является серьезным осложнением. Особенно опасны этим абсцессы, расположенные во внутренних органах (печень, легкие) и вблизи крупных вен. Возможные последствия их прорыва -- гнойный плеврит, перитонит или переход воспаления на стенку вены с развитием прогрессирующего тромбофлебита.
Лечение. Гнойно-воспалительные процессы (до образования гнойной полости) лечат консервативными методами, местным и парентеральным применением антибиотиков. Небольшие гнойники при маловирулентной флоре могут быть излечены повторными пункциями с отсасыванием гноя и введением раствора антибиотиков. Показания и срочность операции определяются степенью интоксикации. При небольшом гнойнике можно ограничиться одним разрезом, повторные требуются при значительном скоплении гноя и затеках. Разрезы должны соответствовать направлению кожных складок, а на конечностях -- определяться линиями сгибания суставов, т.е. по своему положению и размеру обеспечивать хороший отток гноя. Глубокие гнойники вскрываются с предварительной пробной пункцией. После получения из иглы гноя ее оставляют на месте в качестве проводника, по которому делают разрез. Больные с абсцессом выраженной общей реакцией госпитализируются в гнойное хирургическое отделение.
Абсцесс аппенднкулярнып. Ограниченное гнойное воспаление брюшины, развивающееся в результате процесса в червеобразном отростке как осложнение острого аппендицита. Может располагаться в правой подвздошной ямке (межкишечной) или в дугласовом пространстве (в полости малого таза). Ограничение гнойника получается в результате склеивания брюшины, а затем образования сращений между петлями кишечника, их брыжеек и сальника.
Симптомы и течение. Сильные боли в правой подвздошной области или внизу живота, развитие болезненного инфильтрата тугоэластичной консистенции, иногда с явлениями его размягчения в центре, повышение температуры, рвота, нарушение стула и т.д. В диагностике значительно помогает пальцевое исследование через прямую кишку или влагалище.
Образовавшийся гнойник может прорваться в просвет кишки, что заканчивается обычно самоизлечением, в брюшную полость -- ведет к разлитому перитониту, в забрюшинное пространство -- развитию флегмоны.
Лечение. Вначале консервативное: антибиотикотерапия, покой, диета, борьба с интоксикацией. При четко ограниченном абсцессе показано хирургическое вмешательство: вскрытие гнойника. При абсцессе дугласова пространства вскрытие производят через задний свод влагалища или через переднюю стенку прямой кишки (после пункции гнойника -- по игле). При неудаленном червеобразном отростке, воспаление которого осложнилось абсцессом, показана срочная операция: удаление червеобразного отростка, вскрытие и дренирование полости абсцесса.
Абсцесс легкого. Симптомы, течение методы консервативного лечения -- см. гл. Внутренние болезни.
При безуспешности терапевтических мероприятий в течение 6-8 недель показано радикальное хирургическое вмешательство.
Послеоперационное лечение включает тактику по борьбе с инфекцией, уменьшению интоксикации и усилению защитных сил организма, а также по улучшению деятельности сердца и дыхания. Больному обеспечивают спокойное полусидячее положение в течение 10-14 дней, разнообразную, питательную, богатую витаминами диету и обильное вкусное питье. Большое значение имеют периодические (через 5-6 дней) переливания небольших количеств крови (по 100-150 мл), дача кислорода и введение сердечных средств. Важное значение имеет регулярно проводимый рентгенологический контроль.
Профилактика острых абсцессов легких тесно связана с предупреждением воспалений легких (крупозное, гриппозное), а также своевременным и полноценным лечением этих заболеваний.
Абсцесс мозга -- см. гл. Нервные болезни.
Абсцессы печени. Развиваются как осложнение амебной дизентерии, после общей гнойной инфекции, пилефлебита, гнойного холангита. Различают три основных вида абсцессов печени: амебные, бациллярные и гнойные. Травмы, заболевание и интоксикация, нарушающие функции печени, предрасполагают к возникновению абсцессов.
Симптомы и течение. В начальных стадиях заболевания обычно недостаточно четки и ясны. По мере развития абсцесса признаки становятся более заметными, но клиническая картина затемияе-гся тяжелым общим состоянием. Как правило, абсцессы печени развиваются медленно, поэтому и симптоматика выявляется постепенно. Больные жалуются на боли в правом подреберье, которые бывают сильными, постоянными. По мере увеличения абсцесса боли усиливаются, носят мучительный распирающий характер. Больные ощущают давление и напряжение в правой половине живота и грудной клетки, которые со временем нарастают. Человек щадят больную сторону, поэтому изменяется его походка, положение в постели. Каждый толчок, движение вызывают усиление болей в области печени. У больных с пиогенными абсцессами или при вторичной инфекции имеются все признаки тяжелой гнойной интоксикации. При пальпации отмечается небольшое напряжение мышц брюшной стенки в области печени. Особенно сильная болезненность наблюдается в области абсцесса. Пульс слабого наполнения, 120140 ударов в минуту, артериальное давление снижается. Клиническая картина напоминает тяжелую форму сепсиса.
Распознавание. В диагностике значительную помощь оказывают рентгенологическое исследование, сканирование печени, ультразвуковая эхопокация, а также лабароскопия. Для уточнения диагноза применяется пункция абсцесса тонкой иглой.
Лечение. При амебных абсцессах печени -- консервативные или консервативнохирургические методы. Пиогенные абсцессы печени подлежат операции. Абсцесс поддиафрагмальный. Скопление гноя, ограниченное с одной стороны
(сверху) диафрагмой, а с другой стороны (снизу) внутренними органами: желудком, печенью, селезенкой, почками, кишечником, большим сальником. Бывают первичным (очень редко) и вторичным, как осложнение других заболеваний (холецистита, прободной язвы желудка, панкреатита и пр.) или после операций на органах брюшной полости.
Локализация абсцесса может быть различной: в брюшной полости и в забрюшинном пространстве. Чаще всего гнойник располагается под правым куполом диафрагмы над печенью.
Симптомы и течение. Больные желуются на боли в верхнем отделе живота -- правом и левом подреберьях, эпигастральной области (под ложечкой). Боли постоянные, усиливающиеся при движении. Беспокоит сухой кашель, слабость, одышка, быстрая утомляемость, икота. Температура повышается до 41ЬС, ознобы. Общее состояние тяжелое, положение вынужденное полусидячее -- в постели. Обращает на себя внимание отставание грудной клетки при дыхании на больной стороне. Дыхание учащенное, поверхностное. При пальпации нижних отделов грудной клетки в верхней части живота отмечается болезненность с больной стороны. Перкуторно наблюдается высокое стояние диафрагмы, ее неподвижность. Ослабление дыхания в нижних отделах легких с пораженной стороны, шум трения плевры (при вовлечении в процесс плевры), усиление голосопого дрожания.
Распознавание. Помощь в диагностике оказывают дополнительные методы исследования: рентгенологический и ультразвуковой.
Лечение. При формировании поддиафрагмалыгог-о абсцесса можно ограничиться консервативной терапией -- антибактериальной, дезинтоксикационной, инфузионной. С помощью пункций в область абсцесса вводить антибиотики. Полное излечение-только после оперативного вмешательства.
Актппомпкоз. Специфическое хроническое заболевание. Возбудителем его является лучистый гриб, широко распространенный в природе, который существует, главным образом, на злаковых растениях (рожь, ячмень и др.). В сухом сене или соломе сохраняется в виде спор многие годы. Проникает в организм вместе с пылью при вдыхании или глотании (во время обработки зерна, их еде сырыми из колосьев), а также через поврежденную кожу или слизистые оболочки полости рта, желудка. После внедрения гриба в ткани образуется деревянистой плотности инфильтрат, окруженный грануляция-ми, которые медленно, но неуклонно увеличиваются, вовлекая в процесс окружающие ткани. Инфильтрат содержит специфические зерна -- друзы с радиально расположенными в виде лучей булавовидных и колбовидных образований. В центре друзы имеется густое сплетение нитей мицелия.
Наиболее часто (50% случаев) актиномикоз встречается на шее и лице, в кишечнике (15-20%) и легких (10-15%), реже в других частях тела.
Симптомы и течение. На коже появляются плотные складки синюшно-багровой окраски. Истонченная и разрушенная кожа покрывается множественными язвами и свищами, выделяющими жидкий гной, содержащий желтовато-серые крупинки -- друзы.
В кишечник, куда лучистый гриб попадает с пищей, актиномикоз локализуется в слепой кишке. Сначала инфильтраты возникают в ее слизистой оболочке, которые затем распространяются на подслизистый слой и мышцы. В конце концов, в брюшной стенке таким образом образуется единый спаянный неподвижный бугристый инфильтрат. Позже в нем появляются очаги размягчения, небольшие полости распада (гной) и свищи с извилистыми ходами, проникающими в кишечник, мочевые пути и др.
Актиномикоз легких начинается в нижних долях, постепенно прорастая паренхиму, плевру, грудную стенку, а также диафрагму с органами брюшной полости и перикард. Воспалительный процесс в легких и бронхах дает картину перифокальной бронхопневмонии, легочных абсцессов и вторичных бронхоэктазов с абсцедированием, маскируя истинную грибковую природу заболевания. Правильный диагноз нередко ставится только после поражения плевры и грудной стенки.
Лечение актиномикоза должно быть комплексным. Применяется комбинированная терапия: антибиотики, йод, переливание крови, рентгенотерапия, хирургическое вмешательство.
Анаэробная гангрена. Процесс, вызываемый анаэробной микрофлорой. Имеет своеобразное течение: прогрессирующее нарастание отека, газообразование, омертвение тканей, тяжелое состояние организма в результате отравления токсинами микробов и продуктами распада тканей.
Для возбудителей анаэробной (старое название -- газовой) инфекции характерно развитие в безвоздушной среде, поэтому обычно она возникает при загрязнении раны землей. В 80% гангрена вызывается не одним каким-либо анаэробным возбудителем, а комбинацией двух или трех из них. Часто они соседствуют в ране с гноеродными бактериями (стафилококк, стрептококк).
Инкубационный период колеблется от 1 до 7 дней. Чем раньше развивается процесс, тем обычно тяжелее его течение. Встречаются иногда молниеносные формы, развивающиеся в первые часы после ранения или повторной травмы.
Симптомы и течение. Клиника разнообразна и зависит от вида и вирулентности вызвавших ее анаэробов, обширности процесса, сопротивляемости организма, степени его интоксикации и таких отягощающих факторов, как кровопотеря, шок, истощение и др. Общие и местные проявления анаэробной гангрены обусловлены ее формами (отечная, эмфизематозная, смешанная, флегмонозная и др.). Важными ранними симптомами являются боль в ране, чувство распирания конечности, ощущение тесноты повязки. Интоксикация показательна не соответствующими температуре учащением пульса и дыхания, вялостью, апатичностью, заторможенностью и др, иногда же, наоборот, возбуждением, говорливостью, беспокойством.
Температура, вначале субфебрильная, быстро повышается до 38,3-39ЬС. Пульс учащается до 140-150, дыхание 30-40 в минуту. Артериальное давление снижается до 90-80 мм рт. ст.
Распознавание. При осмотре конечности и раны обычно отмечаются отек, бледность кожи, сине-багровые пятна и полосы на ней. Наблюдается подкожная эмфизема (наличие газа в клетчатке), определяемая при пальпации или выслушивании стетоскопом. Газ в тканях хорошо виден на рентгенограммах. Стенки и дно рапы имеют серую окраску, со скудным отделяемым, при надавливании на ее края нередко из глубины выделяются пузырьки газа. Быстрое нарастание отека подтверждается "симптомом лигатуры" -- завязанная вокруг конечности повязка быстро врезается в кожу.
Профилактика газовой гангрены. Лучшим является следующий комплекс мероприятий: чистота кожи и одежды, своевременная первая помощь при ранении, предупреждение и лечение шока, кровотечения, анемии, ранняя полноцепная активная хирургическая обработка рапы. В первые дни после нее внимательное наблюдение за раненым способствует выявлению начальной стадии заболевания. При загрязненных ранах профилактическое значение имеет внутримышечное введение 1-2 доз антигангренозной сыворотки.
Больные анаэробной гангреной изолируются в светлую, хорошо проветриваемую палату, для ухода выделяется опытный персонал. Успех определяет ранняя диагностика и комплексное лечение. Оно предусматривает: остановить распространение процесса; уменьшить всасывание токсинов и ликвидировать имеющуюся интоксикацию; нормализовать нарушенные функции органов и систем; стимулировать иммунобиологические силы организма.
Ангиома. Доброкачественная опухоль, развивающаяся из кровеносных (гемангиомы) или лимфатических (лимфангиомы) сосудов. У детей наблюдается рост опухоли, который затем приостанавливается.
Распознавание. Различают следующие формы ангиом.
1. Капиллярная, простая гемангиома характеризуется расширением капилляров. Имеет вид отдельных красноватых или синебагровых пятен и располагается чаще на лице или на туловище.
2. Кавернозная (пещеристая) гемангиома состоит из крупных полостей, наполненных кровью. Имеет вид узловатых образований темно-синего цвета, покрытых истонченной кожей или слизистой оболочкой. Располагаясь на лице, сильно обезображивает больного. Может развиваться на голове, в мышцах, матке, селезенке, печени.
3. Ветвистая гемангиома состоит из сильно расширенных, пульсирующих сосудов. Имеет вид четких припухлостей, быстро заполняющихся кровью после прекращения сдавления.
Лечение. Простых гемангиом -- облучением рентгеновскими лучами, прижиганием углекислотой или хирургическим иссечением в пределах здоровых тканей. Пещеристых ангиом -- методом хирургического иссечения или радиевой аппликацией. Ветвистые гемапгиомы также лечат оперативно: производят прошивание и перевязку приводящих сосудов и иссечение крупных стволов.
Ламфангиомы всгречаются реже гемангиом. Простая форма развивается в мышцах языка, губ и представляет собой небольшие плоские или слегка бугристые утолщения, безболезненные, мягкие и исчезающие при надавливании. Пещеристая форма имеет вид разлитой припухлости без резких границ, желтоватой или красноватой окраски. Располагается на щеках, губах. Кистозпая форма развивается на шее, в брыжейке кишок и состоит из одиночных или множественных кист, эластичных на ощупь.
Лечение при кистозных формах оперативное (иссечение). Простые и пещеристые формы лечат путем многочисленных проколов иглообразным наконечником электрокоагулятора.
Аневризма. Ограниченное расширение кровеносного сосуда или полости сердца изза растяжения и выпячивания его стенки. Может быть врожденная и приобретенная (после инфаркта миокарда, сифилиса, травмы и пр.). Различают аневризмы артериальные, венозные и артериовенозные.
Симптомы и течение. Клинические проявления зависят от многих факторов: размеров, расположения и пр. Очень часто она длительное время существует незаметно для больного, безо всяких признаков. Из осложнений характерны сдавлепия тканей и органов, разрывы и расслоения аневризмы и последующие кровотечения. В диагностике большую помощь оказывает ангиография.
Лечение. Оперативное.
Анкилоз. Отсутствие подвижности в суставе. Причиной могут быть острые и хронические воспалительные заболевания, дегенеративные процессы, а также травмы. Могут быть внутрисуставными или внесуставными. В случаях костного сращения говорят о костном анкилозе, при рубцовых спайках -- о фиброзном анкилозе.
Сшттомы. При костном анкилозе боль отсутствует, при фиброзном часто бывают болевые ощущения. В качестве профилактики проводят своевременные противовоспалительные мероприятия, раннюю лечебную физкультуру. Суставу необходимо придавать функционально выгодное положение.
Лечение. Костного анкилоза -- оперативное (удаление костной перемычки). При фиброзном применяют массаж, механотерапию, физиотерапию, грязелечение. При неэффективности консервативного метода -- оперативное вмешательство, вплоть до пластики суставов.
Аппендицит острый. Воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Различают катаральную и деструктивные формы, последние наиболее тяжелые, чреватые серьезными осложнениями. К гнойному (деструктивному) аппендициту относятся: флегмонозный (с прободением и без него), гангренозный ( с прободением и без него), аппендикулярный инфильтрат (с нагноением и без пего).
Симптомы и течение. В большинстве случаев распознавание острого аппендицита не представляет особых трудностей. У больного возникают боли внизу живота справа, которые иногда начинаются в эпигастральной области (под ложечкой), постепенно переходя в правую подвздошную область. Боли постепенно нарастают, усиливаются при движениях, кашле. Иногда присоединяется тошнота, рвота, расстройство стула. При затруднении в постановке диагноза большое значение имеет тщательное наблюдение за больным в течение 2-3 часов. При сомнительном диагнозе острого аппендицита показана лапароскопия.
Лечение. Оперативное. Только аппендикулярный инфильтрат (без нагноения) вначале лечится консервативно с последующей операцией после стихания воспалительных изменений.
Артрит тонный. Гнойное воспаление сустава развивается в связи с проникновением в него микробов различными путями -- прямым (при ранениях, травмах), лимфогенным из расположенных рядом гнойных очагов (лимфаденит, остеомиелит, параартикулярный абсцесс и др.)
Возбудителями являются стрептококки, стафилококки, пневмококки и др. При смешанной флоре заболевание протекает особенно тяжело. Различают первичные и вторичные артриты, а также вызванные гноеродной или специфической инфекцией (гонорея, брюшной тиф и др.). Клиника зависит от распространенности и локализации процессов, а также от тяжести первичного заболевания (остеомиелит, травма и др.), осложнением которого он является.
Симптомы и течение. Поражение одной синовиальной оболочки характеризуется появлением болей, усиливающихся при малейшем движении. Конечность принимает фиксированное положение. Например, при поражении лучезапястного сустава кисть находится в положении ладонного сгибания. При воспалении тазобедренного сустава конечность устанавливается в положении легкого сгибания, отведенная кнаружи.
Область сустава увеличивается, контуры его сглаживаются. При пальпации определяется повышение температуры и резкая болезненность от надавливания. При синовитах общие явления в виде недомогания и температуры выражены нерезко. Отмечается краснота и отечность кожи.
Если гнойный процесс поражает фасции, окружающие сустав и мышцы, появляется припухлость мягких тканей. Общее состояние нередко бывает очень тяжелым, наблюдается желтушность кожных покровов, высокая интермиттирующая лихорадка с ознобами, бредом. У больных может развиться септикопиемия.
Прорыв гноя через суставную сумку уменьшает местные симптомы (коптактура, боли в суставе и др.). Общие симптомы не уменьшаются, а иногда усиливаются вследствие увеличения гнойной интоксикации. Связочный аппарат разрушается и возникает "разболтанный сустав", что может привести к патологическим вывихам и подвывихам.
Лечение. Применяют местное и общее лечение, которое может быть консервативным и оперативным.
Для уточнения диагноза и удаления гноя из сустава производят его пункцию. После этого в полость сустава через ту же иглу вводят антибиотики. Затем накладывают давящую повязку и конечность иммобилизуют, чтобы обеспечить абсолютный покой суставу, но при синовитах иммобилизация должна быть снята тотчас после ликвидации острых явлений.
Пункция сустава с последующим введением антибиотика повторяется через сутки. Нередко при этом экссудат оказывается стерильным, и процесс имеет склонность к стиханию.
Операцию артротомии (вскрытие сустава) производят в тех случаях, когда многократные пункции сустава не дают стойкого эффекта.
После стихания явлений воспаления показаны физиотерапевтические процедуры (УВЧ, ультрафиолетовое облучение и др.) и лечебная физкультура.
Общая терапия состоит в применении средств, подавляющих микрофлору (антибиотики, антисептики и др.), в повышении иммунобиологических сил больного (переливание крови, хорошее питание и т.д.), в нормализации нарушенных функций жизненно важных органов и систем.
Аскаридоз. Паразитирование в органах человека круглых глистов. Взрослые аскариды находятся в тонкой кишке. Самка выделяет в сутки более 200 000 яиц, которые вместе с фекалиями выбрасываются во внешнюю среду. Обычно в почве при температуре 24-25ЬС яйца дозревают и через 3-4 недели из них появляются личинки. Они попадают в рот с овощами, фруктами, с невымытых рук, и человек заражается аскаридами.
В кишечнике личинки пробуравливают слизистую оболочку, стенки мелких вен и вместе с кровью через воротную вену попадают в печень, нижнюю полую вену, правое сердце, через легочную артерию и ее капилляры выходят в альвеолы, бронхиолы. При кашле и дыхании личинки перемещаются в бронхи, глотку, в рот и вместе со слюной при глотании вновь попадают в желудочно-кишечный тракт. В процессе миграции, питаясь плазмой, эритроцитами, они растут, развиваются и поселяются в тонкой кишке, где и достигают полово-зрелой стадии. Весь ке кишок и состоит из одиночных или множественных кист, эластичных на ощупь.
Лечение при кистозных формах оперативное (иссечение). Простые и пещеристые формы лечат путем многочисленных проколов иглообразным наконечником электрокоагулятора.
Аневризма. Ограниченное расширение кровеносного сосуда или полости сердца изза растяжения и выпячивания его стенки. Может быть врожденная и приобретенная (после инфаркта миокарда, сифилиса, травмы и пр.). Различают аневризмы артериальные, венозные и артериовенозные.
Симптомы и течение. Клинические проявления зависят от многих факторов: размеров, расположения и пр. Очень часто она длительное время существует незаметно для больного, безо всяких признаков. Из осложнений характерны сдавления тканей и органов, разрывы и расслоения аневризмы и последующие кровотечения. В диагностике большую помощь оказывает ангиография.
Лечение. Оперативное.
Анкилоз. Отсутствие подвижности в суставе. Причиной могут быть острые и хронические воспалительные заболевания, дегенеративные процессы, а также травмы. Могут быть внутрисуставными или внесуставными. В случаях костного сращения говорят о костном анкилозе, при рубцовых спайках -- о фиброзном анкилозе.
Симптомы. При костном анкилозе боль отсутствует, при фиброзном часто бывают болевые ощущения. В качестве профилактики проводят своевременные противовоспалительные мероприятия, раннюю лечебную физкультуру. Суставу необходимо придавать функционально выгодное положение.
Лечение. Костного анкилоза -- оперативное (удаление костной перемычки). При фиброзном применяют массаж, механотерапию, физиотерапию, грязелечение. При неэффективности консервативного метода -- оперативное вмешательство, вплоть до пластики суставов.
Аппендицит острый. Воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Различают катаральную и деструктивные формы, последние наиболее тяжелые, чреватые серьезными осложнениями. К гнойному (деструктивному) аппендициту относятся: флегмонозный (с прободением и без него), гангренозный ( с прободением и без него), аппендикулярный инфильтрат (с нагноением и без него).
Симптомы и течение. В большинстве случаев распознавание острого аппендицита не представляет особых трудностей. У больного возникают боли внизу живота справа, которые иногда начинаются в эпигастральной области (под ложечкой), постепенно переходя в правую подвздошную область. Боли постепенно нарастают, усиливаются при движениях, кашле. Иногда присоединяется тошнота, рвота, расстройство стула. При затруднении в постановке диагноза большое значение имеет тщательное наблюдение за больным в течение 2-3 часов. При сомнительном диагнозе острого аппендицита показана лапароскопия.
Лечение. Оперативное. Только аппендикулярный инфильтрат (без нагноения) вначале лечится консервативно с последующей операцией после стихания воспалительных изменений.
Артрит гнойный. Гнойное воспаление сустава развивается в связи с проникновением в него микробов различными путями -- прямым (при ранениях, травмах), лимфогенным из расположенных рядом гнойных очагов (лимфаденит, остеомиелит, параартикулярный абсцесс и др.)
Возбудителями являются стрептококки, стафилококки, пневмококки и др. При смешанной флоре заболевание протекает особенно тяжело. Различают первичные и вторичные артриты, а также вызванные гноеродной или специфической инфекцией (гонорея, брюшной тиф и др.). Клиника зависит от распространенности и локализации процессов, а также от тяжести первичного заболевания (остеомиелит, травма и др.), осложнением которого он является.
Симптомы и течение. Поражение одной синовиальной оболочки характеризуется появлением болей, усиливающихся при малейшем движении. Конечность принимает фиксированное положение. Например, при поражении лучезапястного сустава кисть находится в положении ладонного сгибания. При воспалении тазобедренного сустава конечность устанавливается в положении легкого сгибания, отведенная кнаружи.
Область сустава увеличивается, контуры его сглаживаются. При пальпации определяется повышение температуры и резкая болезненность от надавливания. При синовитах общие явления в виде недомогания и температуры выражены нерезко. Отмечается краснота и отечность кожи.
Если гнойный процесс поражает фасции, окружающие сустав и мышцы, появляется припухлость мягких тканей. Общее состояние нередко бывает очень тяжелым, наблюдается желтушность кожных покровов, высокая интермиттирующая лихорадка с ознобами, бредом. У больных может развиться септикопиемия.
Прорыв гноя через суставную сумку уменьшает местные симптомы (контактура, боли в суставе и др.). Общие симптомы не уменьшаются, а иногда усиливаются вследствие увеличения гнойной интоксикации. Связочный аппарат разрушается и возникает "разболтанный сустав", что может привести к патологическим вывихам и подвывихам.
Лечение. Применяют местное и общее лечение, которое может быть консервативным и оперативным. Для уточнения диагноза и удаления гноя из сустава производят его пункцию. После этого в полость сустапа через ту же иглу вводят антибиотики. Затем накладывают давящую повязку и конечность иммобилизуют, чтобы обеспечить абсолютный покой суставу, но при синовитах иммобилизация должна быть снята тотчас после ликвидации острых явлений.
Пункция сустава с последующим введением антибиотика повторяется через сутки. Нередко при этом экссудат оказывается стерильным, и процесс имеет склонность к стиханию.
Операцию артротомии (вскрытие сустава) производят в тех случаях, когда многократные пункции сустава не дают стойкого эффекта.
После стихания явлений воспаления показаны физиотерапевтические процедуры (УВЧ, ультрафиолетовое облучение и др.) и лечебная физкультура.
Общая терапия состоит в применении средств, подавляющих микрофлору (антибиотики, антисептики и др.), в повышении иммунобиологических сил больного (переливание крови, хорошее питание и т.д.), в нормализации нарушенных функций жизненно важных органов и систем.
Аскаридоз. Паразитирование в органах человека круглых глистов. Взрослые аскариды находятся в тонкой кишке. Самка выделяет в сутки более 200 000 яиц, которые вместе с фекалиями выбрасываются во внешнюю среду. Обычно в почве при температуре 24-25ЬС яйца дозревают и через 3-4 недели из них появляются личинки. Они попадают в рот с овощами, фруктами, с невымытых рук, и человек заражается аскаридами.
В кишечнике личинки пробуравливают слизистую оболочку, стенки мелких вен и вместе с кровью через воротную вену попадают в печень, нижнюю полую вену, правое сердце, через легочную артерию и ее капилляры выходят в альвеолы, бронхиолы. При кашле и дыхании личинки перемещаются в бронхи, глотку, в рот и вместе со слюной при глотании вновь попадают в желудочно-кишечный тракт. В процессе миграции, питаясь плазмой, эритроцитами, они растут, развиваются и поселяются в тонкой кишке, где и достигают полово-зрелой стадии. Весь цикл развития от личинки до взрослой особи обычно длится от 9 до 15 недель.
Из хирургических осложнений аскаридоза, подлежащих, как правило, оперативному вмешательству, могут наблюдаться следующие:
1. Обтурационная кишечная непроходимость, когда клубок аскарид закупоривает просвет тонкой кишки.
2. Спастическая кишечная непроходимость, когда отмечается стойкий спазм тонкой кишки над мертвой аскаридой.
3. Острый аппендицит в связи с закупоркой аскаридой червеобразного отростка.
4. Воспаление желчных путей или желтуха в результате закупорки желчных путей аскаридами.
5. Развитие перитонита в связи с прободением стенки кишки аскаридой, что чаще происходит после операций на желудочнокишечном тракте, поэтому, в комплекс мероприятий по предоперационной подготовке должно входить лечение аскаридоза. Асфиксия. Остановка дыхания. Может развиться в результате механических нарушений проходимости дыхательных путей -- механическая асфиксия, а также вследствие нарушения функции (паралича) дыхательного центра -- асфиксия центрального происхождения.
Механическая асфиксия возникает при попадании в дыхательные пути инородных тел: рвотных масс, тампонов, слизи, крови, зубных протезов и в случае западания языка.
Необходимо срочно устранить препятствие, нарушающее проходимость дыхательных путей: удалить инородное тело, отсосать слизь, гной, кровь. В некоторых случаях для этого приходится прибегать ктрахеостомии.
При западании языка нужно вставить воздуховод или выдвинуть нижнюю челюсть и правильно удерживать ее в течение всей реанимации. Если же язык запал, то его извлекают языкодержателем, а для удержания применяют воздуховоды. Для удержания челюсти рекомендуется пользоваться следующими приемами: став позади больного, большие пальцы обеих рук кладут на нижнюю челюсть по обе стороны от средней линии и оттягивают книзу до тех пор, пока резцы нижней челюсти не станут впереди резцов верхней челюсти. После этого указательными и средними пальцами рук, положенными на углы нижней челюсти, выдвигают челюсть вперед и удерживают в таком положении. Пальцы должны упираться в сосцевидные отростки височной кости, но отнюдь не в мягкие ткани шеи во избежание сдавления яремной вены или лицевого нерва.
Признаки асфиксии: цианоз, расширение зрачков с потерей реакции на свет, прекращение дыхания; кровь из-за недостатка кислорода темнеет, но сердечная деятельность в течение некоторого времени еще сохраняется и больной нуждается в срочной помощи. Прежде всего следует приступить к искуственному дыханию, обеспечив достаточный приток чистого воздуха и кислорода, а внутривенно ввести средства, возбуждающие дыхательный центр и для поддержки сердечной деятельности.
Искуственное дыхание с активным вдохом в настоящее время получило широкое распространение. Наиболее простым методом является вдувание воздуха в легкие больного. Этот метод, названный "рот в рот" и "рот в нос" используют, как правило, при оказании первой помощи. При этом больного укладывают на спину с максимально запрокинутой назад головой и проводят 12 вдуваний в минуту. Активный вдох можно осуществить через специальные ротоглоточпые трубки или посредством портативного дыхательного мешка типа "Амбу".
Асцит (водянка живота). Скопление в брюшной полости жидкости невоспалительпого характера. Развивается при различных заболеваниях в результате застоя в системе воротной вены, при опухолях, циррозе печени, при заболеваниях сердца и почек. Жидкость, которая скопляется в животе, является транссудатом с небольшим содержанием белка ( 1-3%). Асцит при воспалительных заболеваниях отличается большим содержанием белка (до 6%), Клинически распознать большое количество жидкости в брюшной полости нетрудно: объем живота увеличен, при перкуссии наблюдается притупление звука. Для лечения применяют прокол живота троакаром и выпускание жидкости.
Атерома. Киста, заполненная секретом в виде творожистой массы. Образуется в результате закупорки выводного протока сальной железы. Чаще всего встречается на волосистой части головы, на лице, спине в виде безболезненного округлой формы плотного образования на коже. При воспалении кожа над ним краснеет, размеры кисты увеличиваются, она становится болезненной.
Лечение хирургическое -- удаление атеромы вместе с капсулой и стенками. При воспалении -- вскрытие атеромы с последующим иссечением ее после стихания воспалительных явлений.
Бурсит. Воспаление околосуставных слизистых сумок, возбудителем которого могут быть любые гноеродные микробы, но чаще стафилококки и стрептококки. Условия для их развития создает хроническая травма. В связи с этим отдельные бурситы (локтевой, плечевой и др.) относят к профессиональным заболеваниям. Микробы проникают в слизистые сумки из мелких ссадин кожи или по лимфатическим путям из возникшего вблизи гнойного очага (фурункул, карбункул, остеомиелит). Под влиянием механического раздражения накапливается серозный, а с присоединением инфекции гнойный экссудат, сумка постепенно растягивается, достигая размеров большой опухоли.
При серозном выпоте в округлой полости слизистой сумки содержится тягучая жидкость желтого цвета, богатая белком. Вначале стенки полости тонкие и без резко выраженных воспалительных изменений. Но постепенно они утолщаются за счет разрастания соединительной ткани, образуются выступы и тяжи, развивается хронический бурсит.
При гнойном экссудате возникает острый воспалительный процесс, который при некрозе стенки сумки переходит на окружающие мягкие ткани с образованием подкожной или межмышечной флегмоны. Кожа над припухлостью отечна, воспалительно изменена, температура ее повышена. При пальпации отмечается болезненность. Функция близлежащего сустава не ограничена, движения безболезенны. Общие симптомы отсутствуют или выражены незначительно.
Течение -- хроническое с периодами обострения. При самопроизвольном вскрытии гнойника остается долго незаживающий свищ.
Лечение. Больную конечность иммобилизуют. С целью ускорения рассасывания экссудата применяют сухое тепло, УВЧ, повязки с мазью Вишневского и др. Вводят антибиотики. В отдельных случаях при затянувшемся лечении производят пункцию полости с отсасыванием экссудата и введением в нее антибиотиков.
При гнойном бурейте показано оперативное вмешательство -- вскрытие абсцесса слизистой сумки и удаление гноя с последующей санацией раны. Заживление обычно происходит крайне медленно, в течение длительного времени из раны выделяется серозно-гнойная жидкость.
Рациональнее прибегать к удалению слизистой сумки без вскрытия ее просвета. Разрез производят сбоку от сумки, рану оставляют открытой или зашивают после предварительного введения в образовавшуюся полость антибиотиков.
Варикозное расширение вен нижних конечностей. Заболевание вен, выражающееся в увеличении их размеров, изменении формы и уменьшении эластичности. Предрасполагает врожденная слабость венозной стенки и недостаточность венозных клапанов, Кроме того, заболеванию способствуют различные условия, которые затрудняют отток крови по венозной системе: систематическое пребывание на ногах (особенно стояние), сдавление тазовых вен беременной маткой и пр.
Симптомы и течение. Просвечивающиеся под кожей вены выбухают в виде извитых тяжей и узлов. Кожа над ними истончена, легко травмируется, впоследствии пигментируется. В дальнейшем могут присоединяться отеки, трофические язвы. Замедление кровотока в расширенных венах, легкая травматизация, подверженность воспалительным изменениям предрасполагает к заболеванию тромбофлебитом.
Профилактика. При незначительном расширении варикозных вен нижних конечностей целесообразно настойчиво проводить профилактические мероприятия: при сидячей или стоячей работе периодически двигаться, давать дозированную нагрузку на мышцы нижних конечностей, подниматься на носки, энергично ходить (можно на месте). Это способствует сокращению мышц, улучшению кровообращения, усилению венозного оттока крови. Хороший эффект дает оинтование нижних конечностей эластичными бинтами. Бинтование начинают утром, еще не вставая с постели. Бинт накладывают от основания пальцев стопы и бинтуют до нижней трети бедра так, чтобы каждый последующий тур наполовину прикрывал предыдущий. Можно применять и специальные лечебные чулки.
Лечение. При выраженных варикозно расширенных венах нижних конечностей -- оперативное: удаление варикозных вен или (при незначительном расширении) их склерозирование специальными лекарственными препаратами (варикоцид, тромбовар). После операции или склерозирования рекомендуется носить эластичные бинты в течение 4-6 месяцев.
Варикозное расширение вен семенного канатика. Встречается чаще на левой стороне. При осмотре видна отвисающая мошонка и просвечивающие синие шнуры различной величины -- варикозные вены. Заболевание может нарушить питание яичника, вызвать боли, а также неприятные ощущения. При незначительном расширении вен рекомендуется носить суспензорий. В выраженных случаях следует произвести оперативное удаление расширенных вен.
Водянка желчного пузыря, яичка. Скопление жидкости в полости желчного пузыря или между оболочками яичка.
Катаральные формы острого холецистита часто могут быть излечены терапевтическим путем (см. гл. Внутренние болезни). В случаях, когда происходит закупорка пузырного протока, развивается воспалительная водянка желчного пузыря. Желчный пузырь при этом напряжен, заполнен прозрачной светлой жидкостью ("белой желчью"), принимает грушевидную или напоминающую огурец форму. В дальнейшем микрофлора после острого приступа погибает, вследствие чего водяночная жидкость становится стерильной.
Распознавание. Применяют рентгенологическое и ультразвуковое исследования, лапароскопию.
Лечение. При отсутствии противопоказаний -- оперативное. У пожилых, ослабленных больных может применяться пункция и дренирование желчного пузыря под контролем лапароскопа, ультразвука.
Водянка яичка возникает в результате воспаления или травмы яичка, его придатка или оболочек. Отмечается постепенное безболезненное увеличение половины мошонки. Нельзя применять тепловые процедуры, т.к. это способствует накоплению жидкости. Лечение наиболее эффективно на ранней стадии заболевания. После операции в течении 3-4 недель следует воздержаться от половой жизни и купания, рекомендуется носить суспензорий.
Волчья пасть (незаращекие неба). Встречается приблизительно у 1 из 1000 новорожденных. Причиной является задержка срастания верхнечелюстных отростков с сошником.
Различаютчетыре формы: незаращение мягкого неба, незаращение мягкого и части твердого неба, полное одностороннее незаращение мягкого и твердого неба и полное двухстороннее незаращение.
Лечение этого порока связано с трудностями. Последние годы хирургический метод стали применять в ранние сроки после рождения. Зашивание неба и некоторое удлинение его позволяют разделить полости рта и носа. Методик пластических операций у этих больных много. Они подробно излагаются в пособиях частной и детской хирургии.
Вывих. Стойкое ненормальное смещение суставных поверхностей по отношению друг к другу. Если они перестают соприкасаться, вывих называется полным, при частичном соприкосновении -- неполным или подвывихом. Вывих обычно сопровождается разрывом капсулы сустава и выхождением одной суставной поверхности через разрыв.
Учитывая, какая кость вышла (вывихнулась), говорят о вывихе плеча, бедра или костей предплечья и т.д. Считается, что происходит вывих той кости, суставная поверхность которой располагается дистальнее (дальше) в отношении других костей, принимающих участие в формировании данного сустава. Исключение составляет позвоночник, смещается верхний позвонок по отношению к нижележащему.
Выделяют врожденные вывихи -- развившиеся во время внутриутробной жизни плода, и приобретенные -- в результате травмы (травматический вывих) или патологического процесса в области сустава (патологический вывих).
Подавляющее большинство врожденных вывихов бывает в тазобедренном суставе с одной или, чаще, с обеих сторон. Как правило, их замечают, когда ребенок начинает ходить. Отмечается хромота, разболтанность сустава, болезненность в нем, укорочение ноги. Для двустороннего вывиха характерна походка вперевалку ("утиная"). Диагноз уточняется рентгенограммой.
Приобретенные (травматические) вывихи встречаются в 80-90% случаев и поэтому имеют наибольшее практическое значение. Некоторые индивидуальные анатомофизиологические особенности человека (несоответствие величины суставных поверхностей, широкая капсула сустава, непрочность связочного аппарата и др.) являются предрасполагающими факторами. При непрямом приложении силы вывихи развиваются чаще, чем от прямого воздействия на сустав. Его капсула при травматических вывихах разрывается в виде щели или в виде значительного дефекта ткани.
Вывихи в блоковидных суставах (коленный, локтевой, голеностопный) всегда
сопровождаются разрывом связочного аппарата. Могут отмечаться также разрывы сухожилий в местах прикрепления их к кости, кровоизлияния в окружающие ткани и в суставы. Одновременный перелом близких к нему участков кости, повреждение крупных сосудов, нервов осложняет лечение вывиха (осложненный вывих).
Симптомы и течение. Обстоятельства травмы и механизма повреждения выясняются при расспросе пострадавшего. Типичны жалобы на боль в суставе и невозможность движения в нем из-за усиления болей. Иногда отмечается онемение конечности, что связано со сдавлением нервных стволов и фиксацией вывихнутого фрагмента спастически сокращенными мышцами.
Отмечается вынужденное неправильное положение конечности и деформация области сустава. Например, при вывихе в плечевом суставе, плечо отведено на 15-30Ь и производит впечатление удлиненного, в области дельтовидной мышцы имеется западание.
Смещенный суставной конец кости ощупывапием нередко удается определить в необычном месте. Так, при вывихе плеча он прощупывается в подмышечной впадине или под большой грудной мышцей.
Попытки определить возможность пассивных движений в суставе дают ощущение пружинящей фиксации: вывихнутая кость при насильственном смещении снова возращается в прежнее положение, что объясняется действием спастически сокращенных мышц, натянутых связок и капсулы. Этот симптом характерен для вывихов.
Распознавание. Диагноз вывиха подтверждается рентгенологическим исследованием, оно же подтверждает или исключает сопутствующие переломы кости около суставов, что имеет большое значение для выбора метода лечения.
Лечение. Больной должен быть немедленно отправлен в лечебное учреждение. Рану закрывают асептической повязкой.
Вправление вывиха проходит легче и лучше на первые часы травмы. Вывихи двух-пятидневной дневной давности вправлять очень трудно, а через 3-4 недели часто требуется оперативное вмешательство, что дает гораздо худшие результаты.
Необходимое условие для успешного вправления -- полное расслабление мышц, что достигается хорошим обезболиванием.
Недопустимо применение грубой физической силы, т.к. это приводит к дополнительным повреждениям капсулы сустава, кости и последующим рецидивам -- т.н. "привычным вывихам", они чаще всего встречаются в плечевом и нижнечелюстном суставах.
Методы вправления основаны на растяжении мышц области сустава с применением ряда манипуляций, которые как бы повторяют в обратном порядке движения, вызвавшие вывих. Поэтому очень важно представить себе механизм развития и последовательность движений, которые привели к вывиху.
После вправления делают контрольный рентгеновский снимок, который подтверждает правильность его выполнения. Конечность фиксируют на 6-10 дней в функционально выгодном положении повязкой или вытяжением, В дальнейшем регулярно проводят комплекс лечебно-физкультурных упражнений.
Выпадение прямой кишки. Чаще всего возникает как самостоятельное заболевание, иногда сопутствует геморрою. Развивается вследствие тяжелой работы, упорных запоров, врожденной слабости или прямой травмы сфинктера. Легко диагностировать визуально, для чего больному предлагают при осмотре потужиться. Выпавший отрезок прямой кишки может быть различной длины и состоять из одной только слизистой или из всех слоев кишки. У взрослыхлечение оперативное. У детей выпадение нередко исчезает к 7-8 годам, если освободить ребенка от натуживания при дефекации. При отстутствии эффекта от консервативной терапии рекомендуется операция.
Гангрена. Омертвение части тела. Могут поражаться любые ткани и органы -- кожа, подкожная клетчатка, мышцы, кишечник, желчный пузырь, легкие и др. Различают сухую и влажную гангрену.
Сухая гангрена чаще развивается при нарушении кровообращения конечности у истощенных, обезвоженных больных. При медленном развитии некроза ткани высыхают, сморщиваются, мумифицируются, делаются плотными и приобретают темно-коричневую или черную с синеватым оттенком окраску. Сухая гангрена обычно не прогрессирует, ограничиваясь частью сегмента конечности. Начало клинических проявлений характеризуется появлением сильных ишемических болей ниже места закупорки сосуда. Конечность делается бледной, затем кожа приобретает мраморный вид, становится холодной на ощупь, пульс не прощупывается.
Теряется чувствительность, возникает ощущение онемения ноги. Болевые ощущения держатся длительное время, что объясняется сохранением нервных клеток среди омертвевших тканей и реактивным отеком тканей выше очага некроза.
Одновременно с нарушением проходимости основного магистрального сосуда обычно отмечается спазм коллатеральных артериальных веточек, что ускоряет и расширяет некротический процесс. Начинаясь с периферических отделов конечностей, гангрена распространяется вверх до уровня закупорки сосуда или несколько ниже. При благоприятном течении на границе омертвевших и здоровых тканей постепенно развивается демаркационный (защитный) вал. Полное отторжение тканей и выздоровление -- процесс длительный. Микроорганизмы в сухих тканях развиваются плохо, однако в начальных фазах попавшая в них гнилостная микрофлора может вызвать переход сухой гангрены во влажную. В связи с этим до высыхания тканей особенно важно соблюдение асептики.
При сухой гангрене распада омертвевших тканей почти не бывает, а всасывание токсических продуктов настолько незначительно, что интоксикация не наблюдается. Общее состояние больного страдает мало. Это позволяет без большого риска откладывать операцию удаления омертвевших тканей (некрэктомию) или ампутацию до полного и отчетливого проявления демаркационного вала.
Влажная гангрена, гнилостная, вызывается теми же причинами, что и сухая, но чаще развивается при быстром нарушении кровообращения (эмболия, ранение сосуда и др.) у полных, пастозных (отечных) больных. В этих случаях омертвевшие ткани не успевают высыхать, подвергаются гнилостному распаду, что ведет к обильному всасыванию в организм продуктов распада и тяжелой интоксикации больного. Омертвевшие ткани служат хорошей питательной средой для микробов, которые бурно развиваются, что ведет к быстрому распространению гангрены. Влажная гангрена развивается при омертвении внутренних органов (кишечник, желчный пузырь, легкие), тромбозе крупных вен (подвздошная, подмышечная, брыжеечная и др.) и недостаточности венозных коллатералей при сохранении притока артериальной крови. Ее длительный застой и отек тканей при закупорке вен тромбом вызывают спазм, а затем паралич капилляров, что приводит к гипоксии ткачей и их омертвению с последующим расплавлением.
Клиническая картина влажной гангрены начинается с побледнения кожи пораженной конечности и появления на ней видимой сети синеватых вен, темно-красных пятен, пузырей отслоенного эпидермиса, наполненных сукровичным содержимым. Распадающиеся ткани превращаются в зловонную мокрую массу серо-грязно-зеленого цвета. Из общих симптомов отмечается тяжелое общее состояние, боль в пораженной конечности, частый малый пульс, низкое артериальное давление, сухой язык, высокая температура, вялость, заторможенность и др.
Тяжелая интоксикация организма продуктами распада тканей и бактериальными токсинами, исходящая из очага гангрены, ведет к тому, что демаркация не успевает развиться, процесс омертвения прогрессивно распространяется, что создает угрозу для жизни больных, которые могут погибнуть от сепсиса. Особенно тяжело протекает влажная гангрена у больных сахарным диабетом в связи с резко сниженной сопротивляемостью организма и повышенным содержанием сахара в крови.
Профилактика омертвений. Состоит из мероприятий: 1) по предупреждению, ранеей диагностике и лечению ряда заболеваний, осложнением или следствием которых является гангрена (острые хирургические, сердечные заболевания, травмы, эндартериит и др.); 2) по восстановлению нарушенного кровообращения (развитие коллатеральных сосудов, снятие спазма магистральных сосудов, эмболэктомия -- удаление тромба и др.).
Лечение. Направлено на борьбу с интоксикацией, инфекцией и на улучшение функций сердечно-сосудистой системы. Вводят большие количества жидкостей (глюкоза, изотонический раствор, кровезаменители) различными путями (подкожно, внутривенно, внутрь), антибиотики, сердечные средства, переливают кровь, плазму и др. Местное лечение заключается в удалении омертвевших тканей, органа. При сухой гангрене сегмента конечности операция может быть отложена до полного ограничения мертвых тканей.
При влажной гангрене нарастание интоксикации и высокая температура заставляют для спасения жизни произвести раннюю ампутацию конечностей в пределах здоровыхтканей. Больным с гангреной органов живота показано немедленное чревосечение для удаления пораженного органа.
Геморрой. Варикозное расширение вен прямой кишки и заднего прохода. Различают наружный геморрой и внутренний. Развитию способствует застой крови в венах прямой кишки и малого таза при длительном переполнении их кровью и повышении давления на венозную стенку (запоры, сидячий образ жизни, сдавленно вен беременной маткой, частая переноска тяжестей и т.д.). Как правило геморрой развивается постепенно.
Симптомы и течение. Появляется ощущение неловкости, зуда в области заднего прохода, реже -- боли. Эти ощущения усиливаются после подъема тяжестей, нарушения диеты, приема алкоголя. Геморрой может осложниться кровотечением или тромбозом геморроидальных узлов. Кровотечение чаще всего бывает во время дефекации. Если геморрой осложняется тромбозом, то возникают приступы острых болей, запоры, повышение температуры. В области заднего прохода определяются плотные болезненные геморроидальные узлы, при ущемлении принимающие синюшную окраску.
Лечение. Зависит от степени развития заболевания. Рекомендуется соблюдение диеты, налаживание регулярного мягкого стула, соблюдение гигиенических правил, занятия лечебной гимнастикой. В запущенных случаях, при осложнении кровотечением применяются хирургические методы, а также инфракрасная контактная коагуляция геморроидальных узлов.
Гпгрома. Кистозное образование, связанное с суставом. Чаще всего встречается на тыльной поверхности луче-запястного сустава между разгибателем кисти, а также на тыльной стороне стопы у кубовидной кости. Клинически это опухоль округлой формы, плотной консистенции, покрытая нормальной кожей, диаметром от 0,5-до 3 см, подвижна, но фиксирована у основания. В лечении применяется тупое раздавливание ганглия, однако оно болезненно и дает частые рецидивы. Радикальным является оперативное вмешательство.
Гндраденпт. Гнойное воспаление потовых желез. Вызывается стафилоккоком, чаще
золотистым. Инфекция проникает через протоки желез или по лимфатическим путямю.
Гидраденит локализуется в подмышечной впадине, значительно реже -- в
генитальной области у мужчин и у женщин -- в области сосков. Предрасполагающие причины -- дерматиты (экземы, опрелость), повышенная потливость, нечистоплотность. В глубине подкожной клетчатки появляется плотный болезненный узелок. Вначале он покрыт неизмененной кожей, а затем поверхность ее становится неровной, багрово-красного цвета. При расплавлении инфильтрата появляется флюктуация и через образующееся небольшое отверстие выделяется сливкообразный гной. Длительность развития инфильтрата 10-15 дней. Гидраденит часто приобретает подострый характер. Нередки рецидивы болезни.
Лечение. Общее: антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, аутогемотерапия. При рецидивирующих формах -- специфическая иммунотерапия, общеукрепляющие средства. Местно -- сухое тепло, УВЧ. Хороший эффект дает обкалывание инфильтрата раствором антибиотика в новокаине. При лечении гидраденита с успехом применяют рентгенотерапию.
При развитии гнойника показано вскрытие его небольшим разрезом. Для закрытия раны рекомендуется пользоваться не повязками, которые втирают в кожу гной, а наклейками. Необходимо принять меры для предотвращения инфицирования близлежащих от гнойника потовых желез, что достигается дублением кожи спиртом, обработкой кожи в области поражения 2% борным или 10% камфорным спиртом, а также другими дубящими веществами. Показано также облучение кожи ультрафиолетовыми лучами.
Гидронефроз. Полное или частичное растяжение лоханки и чашечек мочой вследствие препятствия к ее опорожнению. Причины могут быть различными; камни почек, мочеточников, опухоль, перегиб мочеточника и тд. При задержке мочи растягивается лоханка, почечная ткань атрофируется и вместо почки образуется полость, заполненная мочой. Гидронефроз может быть врожденным и приобретенным, последний -- постоянным и перемежающимся.
Симптомы и течение. Появляются сильные боли в поясничной области на фоне "полного здоровья", реже -- тупые боли, иногда рвота, слабость. В поясничной части болезненная припухлость или же напряжение мышц. Эти явления держатся от нескольких часов до суток, ибсле чего исчезают, сопровождаясь усиленным диурезом -- выделением большого количества мочи. С присоединением инфекции повышается температура, ухудшается общее состояние, отягощенное пионефрозом или циститом.
Лечение. Состоит в устранении причин гидронефроза. При значительном изменении почки прибегают к ее удалению. При этом необходимо обязательно убедиться в хорошем состоянии другой почки.
Грыжа. Выпячивание (выход) внутренних органов через дефекты полости, в которой они расположены. Грыжи бывают врожденные и приобретенные: мозговые, грудной стенки и брюшные, которые встречаются чаще всего. В каждой грыже различаются: грыжевой мешок -- часть брюшины; содержимое грыжевого мешка -- как правило, сальник, тонкая кишка; грыжевые ворота -- место выхождения внутренностей из полости.
Симптомы и течение. Отмечается припухлость (выпячивание) в области, где возникла грыжа, при ощупыванин определяются грыжевые ворота, при кашле -- "кашлевой толчок", то есть палец, введенный в грыжевые ворота испытывает толчок со стороны внутренних органов при кашле. Наиболее частым осложнением бывает ущемление. Встречаются также воспаление грыжевого мешка, его флегмона. При больших грыжах может возникнуть непроходимость кишечника в грыжевом мешке.
Самым грозным осложнением считается ущемление, при котором за счет сдавления в грыжевых воротах происходит нарушение кровообращения в органах, вышедших в грыжевой мешок, с возможным их некрозом. Если таких больных вовремя не подвергнуть хирургической операции, то может развиться перитонит, флегмона рыжевого мешка, острая кишечная непроходимость.
Лечение. Единственным радикальным способом является хирургический. Операцию лучше проводить в холодное время года, не дожидаясь воспаления или ущемления.
Попытки вправления грыжевых выпячиваний при ущемлении недопустимы из-за опасности вправить орган с нарушенным кровообращением в брюшную полость. Ношение бандажа можно рекомендовать только при противопоказаниях к оперативному вмешательству, т.к. бандаж не гарантирует от ущемления грыжи.
Деформация шейк" бедренной кости, коленного сустава.
Деформация шейки бедра бывает врожденной (реже), при которой шеечно-диафизарный угол уменьшен до 45Ь, и приобретенной (травматического происхождения, следствие рахита, воспалительных процессов и др.), при которой угол составляет 8090Ь. Заболевание проявляется "утиной походкой", поясничным лордозом (выбуханием), ограничением отведения и ротации (поворота) в тазобедренном суставе.
Лечение проводится в двух направлениях: терапия причин деформации и хирургическое (самой деформации).
Деформация коленного сустава может быть врожденной (как правило, односторонней) и приобретенной, частая причина которой -- рахит, воспалительные заболевания.
Лечение в основном оперативное.
Задержка мочи. Может быть обусловлена различными заболеваниями мочеполовой системы, при которых закрывается просвет мочеиспускательного канала (аденома предстательной железы, опухоли, мочекаменная болезнь и др.). Задержка мочи может возникнуть также в результате поражения центральной нервной системы, а также при воспалительных процессах в области промежности и прямой кишки, при травмах костей таза с поврежеднием мочевых путей.
Симптомы и течение. Частые позывы к мочеиспусканию, ощущение переполненного мочевого пузыря, боли в надлобковой области и в промежности. Типична поза больных: из-за болезни они сгибаются, стараясь дышать поверхностно.
Лечение. Должно состоять из двух этапов. Необходимо срочно вывести мочу из мочевого пузыря с помощью катетера, пункции или даже операции. Второй этап -- определение причины задержки мочи и, по возможности, ее устранение.
Задержка яичек в брюшной полости или, что чаще, в паховом канале. Бывает в результате нарушения процесса опускания в мошонку (двух яичек называется крипторхизм, одного -- монорхизм) и, как правило, при их недоразвитии. Иногда сочетается с паховой грыжей, наличие которой может задержать опускание яичка в мошонку до периода полового созревания. Показания к хирургическому вмешательству при этом пороке развития ставятся с осторожностью. Если нет особых причин (подозревание на опухоль яичка и др.), то операцию лучше делать, когда уже нет надежды на самостоятельное опускание яичка, т.е. после полового созревания.
Закупорка общего желчного протока.
Возможно извне (опухоль, отек или воспаление головки поджелудочной железы, рубцовая ткань) или изнутри (камни, гнойный холангит).
Симптомы и течение. Желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек. Больные жалуются на боли в области правого подреберья и эпигастрии (под ложечкой), слабость, плохой аппетит, вялость, впоследствии присоединяется кожный зуд. Если желтуха носит воспалительный характер, то повышается температура (с ознобами). Кал становится обесцвеченным (белым), моча принимает темную окраску.
Лечение хирургическое -- удаление препятствия или наложение обходного анастомоза. В последнее время все шире используется в диагностике и лечении эндоскопические методы -- ретроградная холангио-панкреатография в сочетании с рассечением сфинктера (папиллотомией).
Заячья губа. Незаращение верхней губы встречается у одного из 2500 новорожденных. Оно бывает двусторонним или одностроннним. В последнем случае чаще слева, чем справа. Двустороннее незаращение верхней губы нередко сопровождается выступающим вперед межчелюстным отростком верхней челюсти. Учитывая индивидуальные особенности каждого случая применяют разнообразные варианты пластических операций.
Макростомия -- незаращение угла рта также бывает одно-- или двусторонним. Может сопровождаться слюнотечением, так как угол рта не закрывается полностью. Для устранения дефекта производят пластическую операцию ушивания угла рта.
Инвапшация кишечника. Внедрение кишок одна в другую. Часто встречается у детей (75%), особенно в раннем возрасте, грудных. Различают: внедрениетонкой кишки в толстую, тонкой кишки в тонкую, тонкой кишки в слепую и толстой кишки в толстую. Внедряется вышележащий отрезок кишки в нижележащий. Различают острую, подострую и хроническую форму, последняя чаще наблюдается у взрослых. Внедрение кишки объясняется неправильной перистальтикой с длительным спастическим состоянием участка круговой мускулатуры. Непосредственно причиной может быть травма, опухоль кишечной стенки, язва кишки, поносы и прием слабительных препаратов, раздражения кишечной мускулатуры аскаридами. Частота заболевания у детей объясняется подвижностью кишки, раздражением его 1?убой пищей и более слабой координацией мышечных сокращений кишки.
Симптомы и течение. Появляются боли в животе, часто с иррадиацией в пупок, рвота, иногда с кровью. Стул жидкий и состоит из слизи и крови. Через брюшную стенку может прощупываться колбасообразная или цилиндрическая болезненная опухоль. У детей (2-12 мес.) отмечаются следующие симптомы. Вполне здоровый ребенок внезапно начинает кричать. Крики продолжаются несколько минут, затем прекращаются. Во время приступа ребенок стучит ножками, покрывается холодным потом, лицо его бледнеет. Через 10-30 минут крик повторяется, появляется рвота. Наблюдается отхождение газов, может быть жидкий стул. В брюшной полости прощупывается опухоль. Через 6-12 часов из заднего прохода начинает выделяться слизь и кровь. К этим явлениям присоединяются признаки интоксикации. Проходимость кишечника может быть долго ненарушенной.
Лечение. Острой непроходимости кишечника -- оперативное. Консервативные мероприятия показаны только при непроходимости сигмовидной кишки в первые часы после начала заболевания. Применяются, в первую очередь, сифонные клизмы. Может использоваться колоноскопия. В далеко зашедших случаях прибегают к резекции кишки.
Инородные тела: дыхательных путей, мягких тканей, желудочнокишечного тракта, мочевого пузыря.
Инородные тела дыхательных путей (носа, гортани, трахеи и бронхов) -- см. гл. Заболевания уха, горла, носа.
Инородные тела желудочно-ктисчно20 тракта встречаются достаточно часто, особенно у детей и людей, умственно неполноценных. Большие куски пищи, мелкие острые предметы могут застревать в глотке, при этом появляется боль при глотании, чаЩе с одной стороны. Инородные тела пищевода чаще бывают крупными: кости, протезы. Обычно они располагаются в сужениях пищевода, вызывая боль. Попав в желудок, могут в нем остаться или продвинуться дальше. Из осложнений следует выделить перфорацию желудка или кишечника острым предметом, кишечную непроходимость, пролежень. В благоприятных случаях инородные тела могут выходить с испражнениями.
При попадании в желудочно-кишечный тракт предметов; особенно острых, металлических следует срочно обратиться к врачу. Если инородное тело не может выйти самостоятельно или возникает осложнение, прибегают к хирургическому вмешательству, в ряде случаев извлекают с помощью эндоскопа.
В мочевой пузырь инородные тела могут попадать при ранениях (пули, металлические осколки и т.д.), через уретру (шпильки, свечи, проволока, термометры, обрывки катетеров, зондов и пр.) или же путем миграции из соседних органов и тканей (марля, лигатура, ватные шарики). Инородные предметы, кроме стеклянных и никелированных, покрываются солями и становятся ядром камня. Симптомы и методы лечения те же, что и при камнях мочевого пузыря.
Инородные тела мягких тканей -- это острые щепки, иголки, осколки стекла, металлическая стружка и пр. Если внедрение их не сопровождается развитием инфекции, то они могут оставаться в тканях длительное время. Но чаще всего возникает нагноение. Необходимо удалить инородное тело, вскрыть гнойник. Особенно опасны занозы пальцев рук, которые часто приводят к возникновению панарициев. Удаление занозы производится после дезинфекции кожи и инструмента спиртом, 5% йодной настойкой. При попадании в мягкие ткани ядовитых инородных тел следует немедленно обратиться к врачу.
ИНФЕКЦИЯ В ХИРУРГИИ. Основной вид хирургической патологии. Вызываемые ею воспалительные процессы лежат в основе более 35% хирургических заболеваний и осложнений. Для внедрения микробов во внутреннюю среду организма требуются "входные ворота", т.е. нарушение целости покровов -- кожи, слизистых оболочек. Чем больше доза патогенных микроорганизмов и выше их вирулентность и чем слабее защитные силы организма, тем больше вероятность воспалительных явлений. Изучение иммунногических сил и широкое применение методов их стимулирования определяют преспективы лечения.
Острая инфекция. Наиболее часто ее вызывают стафилококки, кишечная палочка, стрептококки, пневмококки, гонококки, синегнойная палочка и др., нередко в симбиозе с анаэробными микроорганизмами. Попавшие в рану бактерии начинают проявлять свою жизнедеятельность и размножаться в ней в среднем через 6-12 часов. Моментами, благоприятствующими их развитию, являются: а) наличие в зоне травмы питательной для них среды (кровоизлияние, омертвевшие ткани); б) одновременное сосуществование нескольких видов микробов (полиинфекция); в) проникновение микробов повышенной вирулентности, например, загрязнение места повреждения гнойным отделяемым другого больного; г) слабость иммунобиологических реакций; д) нарушение местного и общего кровообращения у больного.
На появление бактерий организм отвечает местной и общей реакцией.
Местная реакция тканей. Выражается прежде всего, изменением кровообращения нервнорефлекторной природы. Развивается артериальная гиперемия (т.е. покраснение кожи), затем венозный стаз с образованием отека, появляется боль, местное (в области раны) повышение температуры и др. В воспалительном очаге накапливается большое количество нейтрофильных лейкоцитов.
Различают гиперергическую, нормергическую и гипоергическую реакции.
Гнойный процесс может быть бурным с быстрым распространением его на окружащиеткани итяжелыми обширными явлениями. Это гиперергическая реакция, которая, несмотря на своевременное и рациональное лечение, часто приводит к смерти больного. Иногда гнойный процесс развивается менее бурно. Воспалительные явления захватывают меньшее количество тканей, отек бывает небольшой, повышение температуры незначительное, изменения состава крови не носят резко выраженного характера. Эта нормергическая реакция на гнойную инфекцию легче ликвидируется. У некоторых больных местное нагноение протекает при слабо отмечаемой реакции (гипоергической). Воспаление в этих случаях ограничивается зоной процесса, отека окружающих тканей почти нет, лимфангита, лимфаденита, тромбозов не наблюдается. Такие гнойные очаги легко поддаются лечению (а у некоторых больных проходят без него), но при главном условии -- если реакции обусловлена высокой степенью защитных сил организма. В противном случае инфекция принимает вялое, но затяжное течение.
Общая реакция организма на внедрение гноеродных микробов возникает одновременно с местной. Степень ее зависит от количества бактериальных токсинов и продуктов распада тканей, а также сопротивляемости организма. Особо вирулентные микробы, выделяя сильные токсины, обычно вызывают сильную общую реакцию организма.
Проявлениями ее являются: лихорадка, затемнение, а иногда и потеря сознания, головная боль, общее недомогание, разбитость, учащение пульса, резко выраженные изменения крови (состава и биохимии), нарушения функции печени, почек. Отмечается возбуждение или, наоборот, вялость больного, снижение артериального давления, застой в малом круге кровообращения. Клиническая картина весьма сходна с таковой при сепсисе и некоторых инфекционных заболеваниях (тифы, бруцеллез и др.), поэтому такиебольные нуждаются втщательном обследовании для выявления первичного гнойного очага и входных ворот микробов. У больных с выраженной реакцией организма на местный гнойный процесс всегда необходимо исключить возможное инфекционное заболевание, а также сепсис.
Лечение. Имеет ряд особенностей, обусловленных их особой тяжестью в результате гнойной интоксикации. Применяют консервативную и оперативную тактику лечения, наилучший эффект дает комплексное. Основные задачи: 1) Полноценное вскрытие и дренирование гнойных очагов. 2) Дезинтоксикация всеми имеющимися методами (выведение, разрушение, адсорбиция токсинов). 3) Стимулирование иммунобиологических сил больного. 4) Воздействие на микрофлору, вызвавшую процесс (уничтожение или подавление их деятельности). 5) Сокращение фаз течения гнойного процесса (очищение рапы и ее регенерация -- заживление).
Хроническая хирургическая инфекция.
К ней относятся хроническая гнойная и хроническая специфическая инфекция.
Хронические гнойные процессы обычно развиваются вторично из острых процессов, таких, например, как остеомиелит, плеврит, нагноения раны и др., протекая с фазами обострения и ремиссий. Чаще возникают при наличии в очаге воспаления препятствий к заживлению (секвестры, инородные тела, плохой отток раневого отделяемого и др).
Хронические специфические процессы. Ими являются: а) хирургический туберкулез, б) актиномикоз, в) сифилис; г) хирургические осложнения лепры. Каждое из этих заболеваний вызывается специфическим возбудителем. Общим в их течении является развитие первично хронического процесса с вялым, малозаметным началом, который затем приводит к значительному нарушению трудоспособности. Пути заражения, реакция тканей и всего организма для каждого из этих заболеваний специфичны, что в значительной мере облегчает постановку диагноза. Так, например, для туберкулезного поражения сустава типичны свищи, контрактура (неподвижность) сустасои и атрофия мышц. Опухоль деревянистой плотности с резкими изменениями кожи и образованием свищей, выделяющих крошковидный гной, обычно указывает на поражение актиномикозом.
Распознавание с большей достоверностью подтверждается микроскопическим исследованием отделяемого свищей и гистологическим анализом кусочка тканей, взятого при биопсии. Находят характерные для каждого заболевания изменения тканей (гранулемы).
Камни мочевого пузыря. Образуются в мочевом пузыре вследствие попадания в него бактерий, слизи, инородных тел по уретре или спустившихся по мочеточнику песка и камней из почек. Благоприятствующим моментом является о-статочпая моча в самом пузыре, а также присоединившаяся инфекция. Чаще всего это фосфатные, уратовые и оксалатовые камни различных размеров.
Больные отмечают боли, частые позывы к мочеиспусканию, боли в конце мочеиспускания, кровь в моче. В диагностике помогает рентгенологическое исследование и дистоскопия.
Лечение состоит, как правило, в дроблении камней, реже применяется вскрытие мочевого пузыря.
Карбункул. Острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных мешочков и сальных желез с образованием общего инфильтрата и обширного некроза кожи и подкожной клетчатки. Чаще бывает одиночным. Причины возникновения те же, что и фурункула. Способствуют развитию истощение, тяжелые общие заболевания, болезни обмена веществ (сахарный диабет, ожирение) и высокая вирулентность возбудителя (золотистый стафилококк или стафило-стрептококковая инфекция, реже стрептококк, которые проникают через волосяные фолликулы).
Силтпюмы и течение. Карбункул чаще развивается на задней поверхности шеи, межлопаточпой и лопаточной областях, на пояснице, ягодицах, реже на конечностях. Вначале появляется небольшой воспалительный инфильтрат с поверхностной пустулой, который быстро увеличивается в размере. Напряжение тканей приводит к возникновению резких болей при пальпации, а также распирающей, рвущей, самостоятельной боли. Кожа в области инфильтрата приобретает базовый оттенок, напряжена, отечна. Эпидермис над очагом некроза прорывается в нескольких местах, образуется несколько отверстий ("сито"), из которых выделяется густой зеленовато-серый гной. В отверстиях видны некротизированные ткани. Отдельные отверстия сливаются, образуя большой дефект в коже, через который вытекает много гноя и отторгаются некротические ткани.
Температура повышается до 40ЬС, отмечается значительная интоксикация (тошнота и рвота, потеря аппетита, сильная головная боль, бессонница, изредка бред и бессознательное состояние). При карбункулах, локализующихся на лице, а также при больших по размеру, общие явления выражены особенно резко, но быстро идут на убыль, когда начинается выделение гноя и отторжение мертвых тканей. После очищения рана заполняется грануляциями и заживает.
Из осложнений могут быть: лимфангит, лимфаденит, прогрессирующий тромбофлебит, сепсис, гнойный менингит. При карбункуле лица сепсис, менингит и тромбофлебит встречаются чаще, чем при других его локализациях.
Лечение. Опасность осложнений и нередко тяжелое общее состоя и истребуют госпитализации больного в гнойное хирургическое отделение. В начале развития карбункула (воспалительный инфильтрат) применяют антибиотикотерапию -- обкалывание очага раствором антибиотиков и их внутримышечные инъекции, внутрь -- сульфаниламидные препараты продленного действия. Рекомендуется переливание крови и др. Местно, в ранних стадиях болезни -- УВЧ. На поверхность карбункула накладывают сухую асептическую повязку или повязку с синтомициновой, стрептомициновой эмульсией.
Больному необходим покой (постельный режим, иммобилизация, при карбункуле лица запрещают разговаривать, дают жидкую пищу). Показаны также болеутоляющие и сердечные средства, обильное питье, молочно-растительная диета.
Безуспешность консервативного метода в течение 1-2 дней и нарастание интоксикации являются показаниями к оперативному вмешательству.
При карбункулах больным, страдающим сахарным диабетом, необходимо тщательное проведение инсулинотерапии, что улучшает течение процесса, уменьшая развитие инфильтрата и некроза.
Большое значение имеет хороший уход за больными. При своевременном и правильном лечении прогноз благоприятный. У истощенных, ослабленных больных, страдающих тяжелой формой сахарного диабета, а также при карбункуле лица не исключена возможность плохого исхода.
Коллапс. Быстрое снижение артериального давления в связи с внезапным уменьшением тонуса сосудистой стенки и сердечной слабостью. Нередко развивается во время травмы или в ближайшее время после нее, но может наблюдаться при интоксикациях, острой инфекции, кровотечении и др.
Сплттомы и течение. Характеризуются внезапной бледностью, малым и частым пульсом, низким давлением, поверхностным и редким дыханием, появлением холодного пота, похолоданием конечностей, низкой температурой тела, заторможенностыо, а иногда и затемнением сознания, которое при шоке обычно сохранено.
Распознавание. Клиническая картина коллапса и шока очень схожа и различия между ними состоит лишь в том, что при коллапсе первичны нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, при шоке же вначале развиваются и преобладают нарушения функций нервной системы.
Лечение. Должно заключаться в устранении причин, вызвавших сердечно-сосудистую слабость (кровопотеря, интоксикация и др.). Для этого переливают кровь, ее компоненты и кровезаменители. Наряду с этим проводят экстренные мероприятия по стимуляции сердечно-сосудистой деятельности.
Коптрактура. Стойкое или временное ограничение подвижности сустава. Врожденные контрактуры всегда стойкие, Приобретенные контрактуры стойкими бывают в результате травмы или повреждения самого сустава, рубцов после ожогов и т.д., могут закончиться полной неподвижностью сустава -- анкилозом. Длительная неподвижность в суставе (гипсовая повязка) обычно приводит к временной контрактуре. Без лечения она тоже может перейти в стойкую.
Лечение стойких контрактур сложное и проводится специалистами-ортопедами.
Заключается в лечебной гимнастике, механотерапии, применении фиксирующих повязок, аппаратов, а при необходимости, в хирургическом вмешательстве. Профилактика временных контрактур заключается в своевременном правильном лечении основного заболевания, активном ведении больных, лечебной гимнастике.
Косолапость врожденная. Встречается у 1 из 1000-1500 новорожденных. Бывает одно-и двусторонней. Характеризуется крайней степенью супинации стопы, с поворотом внутрь ее передней части. Поэтому обувь стаптывается изнутри.
Наиболее убедительной причиной развития этого порока считается задержка развития стоп в раннем эмбриональном периоде, когда стопы физиологически находятся в положении "косолапости".
Лечение. Начинают с первых дней после рождения. Оно заключается в ручном выпрямлении стопы, массаже и бинтовании ее мягким бинтом в правильном положении. В более поздних случаях после насильственного выпрямления стопы (редрессация) для удержания ее в правильном положении накладывают гипсовую повязку. Нередко в один прием расправить стопу не удается, тогда редрессацию делают повторпо (этапная редрессация) с последующим гипсованием стопы.
При резко выраженной косолапости, когда к врачу обратились поздно и консервативными методами дефект не удается исправить, прибегают к операциям на связках стопы или производят клиновидную или серповидную резекцию стопы. Эти операции лучше делать в возрасте, когда закончен рост организма.
Кривошея. Наклонное положение головы с попоротом ее в сторону, вызванное изменением мягких тканей, скелета и нервов шеи.
Причиной врожденной кривошеи является дефект развития шейной части позвоночника (например, добавочный клиновидный позвонок) или, чаще, укорочение грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Встречается приобретенная кривошея в связи с патологическим процессом позвоночника, мышц, в результате длительного порочного положения головы вследствие особенностей профессиональной работы или ограничения зрения на один глаз. При длительном существовании кривой шеи у больного развивается ассиметрия лица.
Распознавание. Диагностика проста, основывается на характерном положении головы. Для выяснения причины заболевания важное значение имеет рентгенография шейного отдела позвоночника.
Лечение определяется причинностью: при укорочении грудино-ключично-сосцевидной мышцы, производят пластическую операцию перерезки или пластического удлинения мышцы для восстановления правильного положения головы.
КРОВОТЕЧЕНИЯ. Наступает в результате нарушения целости сосуда при травмах, гнойном расплавлении, повышении артериального, атмосферного давления. Изменения витаминного баланса в организме, действие токсинов могут также приводить к проницаемости сосудов. Ряд заболеваний вызывает кровотечение в связи с изменением химического состава крови: гемофилия, желтуха, скарлатина, сепсис, цинга и др. Кровотечение может быть или внутренним -- в ту или иную полость тела (плевральную, брюшную и т.д.); в ткани (гематома); скрытым -- не имея выраженных внешних проявлений определяется специальными методами исследования. Кровоизлиянием называется диффузное пропитывание кровью какой-либо ткани (подкожной клетчатки, мозговой ткани и т.д.).
С учетом времени выделяют: а) первичные кровотечения, начинающиеся сразу после повреждения, травмы; б) ранние вторичные кровотечения, возникающие в первые часы и сутки после ранения (до развития инфекции в ране). Чаще бывают от выталкивания тромба током крови при повышении внутрисосудистого давления или при снятии спазма сосуда; в) поздние вторичные кровотечения, которые могут начаться в любой момент после развития инфекции в ране. Связаны с гнойным расплавлением тромба в поврежденном сосуде или его стенки и представляют опасность: необходимо тщательно наблюдать за больным с поврежденными крупными сосудами, всегда иметь наготове жгуты у его постели!
По тяжести и возникшей кровопотере (острой анемии) выделяют четыре степени кровопотери. 1 степень -- общее состояние больного удовлетворительное, пульс несколько учащен, достаточного наполнения, артериальное давление (АД) нормальное, содержание гемоглобина -- выше 8 гр%, дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) -- не более 5 %. II степень -- состояние средней тяжести, пульс -- частый, АД снижено до 80 мм рт. ст., содержание гемоглобина -- до 8 гр%, дефицит ОЦК достигает 15 %. III степень -- состояние тяжелое, пульс -- нитевидный, АД -- до 60 мм рт. ст., содержание гемоглобина -- до 5 гр%, дефицит ОЦК -- 30%. IV степень -- состояние граничит с агональным, пульс и АД не определяются, содержание гемоглобина менее -- 5 гр%, дефицит ОЦК превышает 30 %.
Симптомы и течение.
Артериальное кровотечение. Кровь выбрасывается струей, часто толчкообразно (пульсирует), цвет ее яркокрасный. Артериальное наружное кровотечение наиболеезначительное и быстро приводит к острому малокровию: нарастающая бледность, частый и малый пульс, прогрессирующее снижение артериального давления, головокружение, потемнение в глазах, тошнота, рвота, обморок. Такое обескровливание мозга вызывает смерть из-за кислородного голодания, нарушения функций мозга и сердечно-сосудистой системы.
Венозное кровотечение. Кровь имеет темную окраску, льется непрерывно и равномерно. При наружном венозном кровотечении характерно медленное вытекание крови. При ранении крупных вен с повышенным внутривенозным давлением, чаще вследствие затруднения оттока, кровь может вытекать струей, но она обычно не пульсирует. В редких случаях возможна легкая пульсация, обусловленная передачей пульсовой волны с артерии, проходящей рядом с поврежденной веной. Ранение крупных вен опасно развитием воздушной эмболии мозговых сосудов или сосудов сердца: в момент вдоха в этих венах возникает отрицательное давление.
Капиллярное кровотечение. Отдельных кровоточащих сосудов не видно, кровь сочится, как из губки. По окраске стоит на грани между артериальной и венозной. Капиллярное кровотечение быстро останавливается самостоятельно и имеет значение лишь при пониженной свертываемости крови (гемофилия, заболевания печени, сепсис).
Паренхиматозное кровотечение. Особенно опасно, его остановить бывает очень трудно. Кровоточит вся раневая поверхность вследствие обилия кровеносных сосудов во внутренних органах. Кровотечение при смешанном ранении мелких артерий, вен, капилляров внутренних паренхиматозных оргапаов (печени, селезенки, легких, почек) может быть очень обильным и продолжительным.
Общие симптомы одинаковы для всех видов кровотечения, в том числе и для внутренних. Проявляются при значитетьныл кровопотерях острой анемией.
Местные признаки различны. При кровотечении в полость черепа развиваются симптомы сдавления мозга. Кровотечение в плевральную полость (гемоторакс) сопровождается сдавлением легкого пораженной стороны, что вызывает одышку; отмечается также ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки, ослабление дрожания и дыхательных шумов на стороне скопления крови. Диагностическая пункция грудной клетки обнаруживает наличие крови в плевральной полости. Накопление крови в брюшной полости (гемоперитопеум) происходит при подкожных разрывах паренхиматозных органов (селезенка, печень и др.), разрыве трубы при трубной беременности, ранениях органов брюшной полости и др. и проявляется симптомами раздражения брюшины (боли, напряжение мышц живота, тошнота, рвота и др.
При кровотечении в полость перикарда (гемоперикардиум) нарастают явления тампонады сердца (падение сердечной деятельности, цианоз, повышение венозного давления и др.).
Внутрисуставное кровотечение дает: увеличение объема сустава, резкую болезненность при движениях и пальпации, ограничение подвижности, симптом флюктуации, определяемый в суставах, не покрытых мышцами. Для кровоизлияния в коленный сустав характерно баллотирование надколенника. Диагноз подтверждается пункцией полости сустава и получением при ней крови.
Симптоматика внутритканевой гематомы зависит от ее локализации, размера, состояния излившейся в ткани крови (жидкая, сгустки). Обычно отмечается нарастающая припухлость, исчезновение пульса на сосудах, периферичнее гематомы, цианоз или резкая бледность кожи, которая становится холодной, т.е. явления ишемии. Больные жалуются на сильные боли. При ощупывании наблюдается симптом зыбления, если кровь в гематоме жидкая, и пульсация припухлости, если ее полость сообщается с просветом крупной артерии. Чаще внутритканевые гематомы бывают при повреждении магистральных сосудов конечностей. Образовавшаяся гематома сдаливает вены и неповрежденные артериальные стволы, что иногда ведет к развитию ишемической гангрены конечности, если своевременно не будет оказана хирургическая помощь.
Распознавание. При небольших кровотечениях (внутренних или скрытых) прибегают к пункции (сустава, плевральной полости, перикарда). Большую помощь в диагностике оказывают эндоскопический и рентгенологический осмотры. Широкое распространение получили: бронхоскопия, торакоскопия, эзофагоскопия, гастроскопия, дуоденоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия, лапароскопия, цистоскопия.
Для исследования внутренних кровотечений может быть использован радиоизотопный метод. Радионуклид вводится внутривенно и в норме накапливается в печени, где поглощается ретикулоэндотелиальными клетками и из кровяного русла исчезает через 15-20 минут. В патологии он вместе с изливающейся кровью обнаруживается в тканях или в полости.
При скрытых кровотечениях в желудочно-кишечный тракт применяется бензидиновая проба.
Исходы кровотечений: кровотечение, приводящее к быстрому снижению максимального артериального давления до 80 мм рт. ст. или падению процента гемоглобина на 1/3 от исходных величин, чрезвычайно опасно, так как может развиться обескровливание мозга. Во время медленной, в течение нескольких недель, кровопотере организм приспосабливается к хроническому малокровию и может существовать длительное время с очень низким содержанием гемоглобина.
Излившаяся в замкнутую полость кровь может сдавить мозг, сердце, легкое и др., нарушить их деятельность и создать прямую угрозу для жизни. Кровоизлияния, сжимая сосуды, питающие ткани, иногда приводят к омертвению конечности.
Кровь, циркулирующая в сосуде, является в значительной мере бактерицидной, в то время как излившаяся в ткани и полости она становится хорошей питательной средой для микробов. Поэтому при внутренних или внутритканевых скоплениях крови всегда существует вероятность инфекции. Так, развитие гноеродной микрофлоры при гемотораксе вызывает гнойный плеврит, при гемартрозе -- гнойный артрит.
Без медицинской помощи кровотечение может закончиться самопроизвольной остановкой или обескровливанием и смертью от анемии мозга и нарушения сердечно-сосудистой деятельности.
Самопроизвольная остановка кровотечения. Происходит в результате спазма кровеносного сосуда и образования тромба в его просвете, чему способствует понижение артериального давления при кровотечении.
Если затем в полости (плевральная, брюшная и др.) не разовьется гнойная инфекция, то кровь подвергается разрушению и всасыванию. При внутриткапевой гематоме на конечностях в результате закрытия поврежденного сосуда тромбом кровообращение обычно восстанавливается через коллатеральные сосуды, а гематома может постепенно рассосаться. Из-за реактивного воспаления вокруг скопления крови нередко образуется соединительнотканная капсула, т.е. появляется кровяная киста. Обычно вокруг нее возникают рубцы и спайки, а в самой капсуле откладываются соли кальция.
Механизмы компенсации кровопотери: для исходов кровотечения большое значение имеют величина и быстрота кровопотери, возраст больного, общее состояние организма и сердечно-сосудистой системы.
Для поддержания необходимого уровня кровоснабжения жизненно важных органов в организме развивается сложный механизм адаптации, включающий в себя: 1) спазм сосудов; 2) учащение сердечной деятельности и дыхания; 3) увеличение объема циркулирующей крови за счет привлечения ее из депо и тканевой жидкости.
Профузное (массивное) артериальное кровотечение приводит к острой анемии настолько быстро, что механизмы компенсации кровопотери не успевают развиться. И даже нерезко выраженное обескровливание является причиной смерти больного. Основная работа по восстановлению кровопотери падает на сердечно-сосудистую систему. Поэтому в пожилом возрасте, когда сердце и сосуды уже не обладают достаточными резервами, наблюдается худшие исходы. Склероз, органические пороки и функциональные нарушения сердечной деятельности являются весьма неблагоприятными моментами. Плохо переносят кровопотерю дети раннего возраста, так как у них еще не успели сформироваться все механизмы компенсации. Большую роль играют биохимические свойства крови, в частности, состояние свертывающей системы. При ее нарушении, например, улиц, страдающих гемофилией, даже небольшое ранение может привести к острой анемии и смерти пострадавшего.
Методы временной остановки кровотечений: приподнять конечность, максимально согнуть в суставе и сдавить проходящие в данной области сосуды (пальцевое прижатие, давящая повязка, наложение жгута, а также зажимов на кровоточащий сосуд в ране). Существующие методы имеют положительные и отрицательные стороны и используются изолированно или в комбинации (например, давящая повязка и приподнятое положение конечности). Любое ранение конечности без ясных признаков повреждения крупной артерии служит показанием к наложению давящей повязки. Недостаток ее в том, что она не обеспечивает остановку кровотечения из крупных артерий и, сдавливая ткани, приводит к нарушению кровообращения в периферических отделах конечностей. Высоко поднимая конечность, можно остановить кровотечение при повреждении вен. Этот метод чаще применяют в комбинации с давящей повязкой.
Прижатие артерии. Применяется для временной остановки артериального кровотечения на конечностях, шее, голове. Прижатие производится выше кровоточащего места, там, где нет больших мышечных масс, где артерия лежит не очень глубоко и может быть придавлена к кости. Прижатие производится в определенных точках. Наиболее важные из них: паховый сгиб -- для артерии бедра, подколенная область -- для артерии голени, локтевой сустав -- для плечевой артерии в локтевом сгибе, подмышечная область и внутренняя поверхность двуглавой мышцы -- для артерии руки; на шее у внутреннего края грудино-ключичной мышцы, близ ее середины -- для сонной артерии, прижав ее пальцем к поперечному отростку VI шейного позвонка. Подключичную артерию сдавливают, прижимая ее к 1 ребру в точке, располагающейся над ключицей, тотчас кнаружи от места прикрепления грудино-ключичнососцевидной мышцы к рукоятке грудины. Подкрыльцовую (подмышечную) артерию можно сдавить, прижав ее к головке плечевой кости в подмышечной впадине. Плечевую артерию прижимают к внутренней поверхности плечевой кости у внутренного края двуглавой мышцы. Бедренную артерию легче всего сдавить, прижав ее к горизонтальной ветви лобковой кости в точке, раполагающейся тотчас ниже пупартовой связки (в паховой области) на середине расстояния между передней верхней подвздошной осью и симфизом (междулонными костями).
Сдавлением сосуда пальцем иногда удается временно остановить кровотечение и доставить пострадавшего в хирургическое отделение. Нередко при прижатии сосуда пальцем сдавливаются и располагающиеся рядом крупные нервные стволы, что вызывает сильные боли. Длительная остановка кровотечения этим методом невозможна.
Наложение жгута. Круговое перетягивание мягких тканей конечности вместе с кровеносными сосудами осуществляется жгутом. Существуют различные модификации (жгут с пелотом, эластический и др.). Жгут Эсмарха представляет собой крепкую резиновую трубку длиной до 1,5 м, на одном конце которой укреплена металлическая цепочка, а на другом -- крючок. Резиновый бинт меньше травмирует ткани, чем резиновая трубка.
Поднятую вверх конечность окружают сильно растянутым жгутом 2-3 раза выше места повреждения, после чего завязывают его или закрепляют крючком к цепочке. Чтобы не ущем ить кожу, под жгут подкладывают полотенце. При правильном наложении жгута артериальное кровотечение тотчас останавливается, пульс исчезает и конечность бледнеет (восковидный вид). Излишне тугое перетягивание может вызвать паралич и омертвение конечности. Слабо наложенный жгут сдавливает только вены, что ведет к застою крови в конечности и усилению кровотечения. При ранении только вен обычно не требуется наложения жгута, так как кровотечение можно остановить, наложив давящую повязку, подняв конечность и улучшив отток.
Недостатки наложения жгута: 1. Сдавление не только артерий, но и нервных стволов, что может привести к парезу. 2. Прекращение кровообращения в тканях снижает их сопротивляемость инфекции и создает благоприятную почву для развития анаэробной гангрены, 3. Нельзя оставлять жгут на конечности более 2 часов ввиду опасности омертвения. Поэтому сопровождающему больного должно быть сообщено время наложения жгута.
Для уменьшения неблагоприятного действия рекомендуется через один час распустить жгут на неско минут (если кровотечение не возобновится) и затем снова его затянуть. Это улучшает питание тканей и повышает их сопротивляемость, что особенно важно при транспортировке пострадавших в холодное время года (особенно зимой).
Не рекомендуется накладывать жгут на конечности с острой хирургической инфекцией, или при поражении сосудов (артериосклероз, тромбофлебит и др.), так как это может способствовать распространению процесса или развитию эмболии.
Помимо артериального жгута, иногда накладывают так называемый венозный жгут при кровотечениях из крупных подкожных вей. Он накладывается ниже места повреждения сосуда с силой, вызывающей сдавление только поверхностных вен, и на срок до б час.
Используют такой жгут и для других целей (депонирование крови в конечностях при кровопускании и др.)
Закрутка (перетяжка). При отстутствии специализированного жгута можно применять подручный материал, например, платок.
Его завязывают сначала совершенно свободно, затем в петлю вставляют какую-нибудь палку или дощечку и закручивают платок до необходимой степени.
Методы окончательной остановки кровотечения делятся на четыре группы: 1) механические, 2) термические, 3) химические и 4) биологические. При обширных ранениях и сильных кровотечениях может потребоваться одновременно или последовательно применить несколько методов в различных комбинациях. Наряду с этим принимают меры по борьбе с острой анемией (переливание крови или кровозамещающих растворов, внутривенное введение растворов глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия и др.). Нередко для остановки внутренних кровотечений прибегают к операции (чревосечение, торакотомия, трепанация черепа и др.).
Лимфаденит. Воспаление лимфатических узлов. Заболевание вторичное, возникающее в связи с наличием воспалительного процесса в той или иной области тела. Очень редко наблюдается первичное гнойное воспалениелимфатических узлов. Вызывается стрептококками и другими патогенными микробами, но чаще флора бывает смешанной. Лимфаденит возникает, когда микроорганизмы, их токсины и продукты тканевого распада с лимфой из первичного очага заносятся в лимфатические узлы. Микробы могут проникнуть через поврежденную кожу, слизистую оболочку, гематогенным путем.
Различают серозное, гнойное и продуктивное воспаление лимфатических узлов. При распространении процесса на окружающие ткани развивается периаденит, для которого характерна неподвижность воспаленных узлов. Течение лимфаденита бывает острым или хроническим.
Острый лимфаденит протекает по разному. При ранней ликвидации гнойного очага гиперемия исчезает, экссудат рассасывается, лимфатические узлы уменьшаются, болезненность их проходит. При особо вирулентной флоре или при пониженной сопротивляемости организма может развиться гнойный лимфаденит.
Гнойный лимфаденит начинается с катарально-гиперпластического лимфаденита, затем возникает гнойная инфильтрация узла и образование ряда мелких очагов, которые сливаясь, приводят красплавлениюлимфатического узла. Вовлечение в гнойный процесс его капсулы и окружающих тканей ведет к развитию аденофлегмоны. При гнилостной флегмоне полости рта, парадентитах, гангренозных ангинах и др. лимфатические узлы могут поражаться гангренозным процессом с гнилостным распадом (гнилостный лимфаденит).
Лечение. Определяется терапией первичных и вторичных очагов воспаления и общим воздействием на организм. Методы лечения можно разделить на три группы:
1. Угнетение микрофлоры в первичном очаге и лимфатических узлах -- применение антибиотиков, сульфаниламидов, нитрофуранов и др.
2. Хирургическое -- вскрытие и дренирование первичного гнойного очага и гнойного лимфаденита.
3. Увеличение защитных сил организма и уменьшение интоксикации. Применением антибиотиков при лимфаденитах иногда достигается быстрое излечение.
Лимфангит. Острое воспаление лимфатических сосудов. Является вторичным заболеванием, т.е. развивается при наличии в организме гнойного очага. Из него возбудители инфекции и их токсины, всасываясь и проникая лимфатическими путями, вначале поражают мелкие лимфатические сосуды. В этой фазе лимфангита отмечается интенсивная краснота кожи, очень похожая на рожу, отличаясь от нее отсутствием резких границ.
Когда воспалительный процесс переходит на более крупные стволы, на коже становятся видны, проходящие по всей конечности до подмышечной впадины или паховой складки, красные полосы, болезненные и плотные при ощупывании.
Процесс распространяется по уходу либо поверхностных лимфатических сосудов (лимфангит поверхностных сосудов), либо глубоких (лимфангит глубоких сосудов). Иногда поражаются одновременно те и другие (смешанная форма), что характеризуется появлением отечности, болей и поражением лимфатических узлов (лимфаденит).
Иногда по ходу крупных лимфатических сосудов отмечаются инфильтраты и образование гнойников -- гнойный лимфангит, при котором воспалительная реакция бывает резко выражена. Под микроскопом можно отчетливо заметить расширение лимфатических сосудов, просветы которых заполнены частично лейкоцитарными скоплениями, частично тромботическими массами, окружающие ткани инфильтрированы лейкоцитами, отечны (картина вторичного перилимфангита). Острый лимфангит может переходить в хронический. В таких случаях развитие плотной соединительной ткани в сосудах приводит к нарушению обращения в них лимфы, ее застою, что может выразиться слоновостью конечностей, чаще нижних.
Симптомы и течение лимфангита зависят от локализации процесса, вирулентности микробов и выраженности местной реакции.
Лечение должно быть направлено на ликвидацию первичного очага, вызвавшего поражение лимфатических сосудов. При осложненных формах лимфангита (абсцесс, флегмона и др.) лечение проводят по общим правилам.
Липома. Опухоль, построенная из жировой ткани с наличием прослоек из волокнистой соединительной ткани. Обычно имеет хороню выраженную капсулу. Располагается чаще в подкожной жировой клетчатке, в области лопаток, на плечах, конечностях, в забрюшинном пространстве, средостении и др. Липомы могут быть одиночными и множественными. Чаще наблюдаются у женщин. Рост доброкачественный. Иногда опухоль достигает большого размера. Лечение -- оперативное.
Мастит. Воспаление молочной железы, нередко развивающееся у кормящих матерей, особенно часто у первородящих. Возбудители (чаще стафилококки), проникают в лактирующую железу через трещину соска.
Начальной стадией развития воспаления является нервно-сосудистая реакция, которая приводит к серозной инфильтрации тканей железы.
Симптомы и течение. Клиника маститов зависит от фазы процесса. Выделяют: 1) серозную (начальную); 2) острую инфильтративную; 3) абсцедирующую; 4) флегмонозную; 5) гангренозную; 6) хроническую инфильтративную фазы.
Серозная фаза начинается внезапным повышением температуры до 38,5-39ЬС, болями в молочной железе. Осмотр отмечает ее увеличение, а пальпация -- болезненность.
Контуры железы сохранены, кожа не изменена.
Запоздалое или неправильное лечение содействует прогрессированию процесса и переходу его в острую инфильтративную фазу. Молочная железа увеличивается, кожа над инфильтратом краснеет. Пальпация резко болезненна, прощупывается инфильтрат с нечеткими границами. Отмечаются головные боли, бессонница, озноб, слабость, повышение температуры до 39-40ЬС. Нередко увеличиваются и становятся болезненными подмышечные лимфатические узлы.
Если лечение не останавливает процесс на фазе инфильтрата и не приводит к его рассасыванию, развивается абсцедирующая фаза мастита, характеризующаяся нарастанием всех клинических явлений.
При флегмонозной фазе мастита ухудшается общее состояние, повышается температура до 38-40ЬС, появляются повторные ознобы, нередко и септическое состояние.
Язык и губы сухие, больная жалуется на бессонницу, головные боли, потерю аппетита.
Кожные покровы бледные, молочная железа увеличена, пастозна. Кожа гиперемированая, блестящая, иногда с цианотическим оттенком. Подкожные вены резко расширены.
Имеются явления лимфангита. Сосок обычно втянут. В процесс вовлекается вся или большая часть молочной железы.
Гангренозная фаза мастита наблюдается обычно у больных, поздно обратившихся за медицинской помощью, или же является результатом развития тромбоза и застоя в сосудах молочной железы. Больные поступают в крайне тяжелом состоянии.
Хроническая инфилыпратнвная фаза встречается нечасто. Она возникает после длительного местного лечения инъекциями пенициллина, чаще по поводу гнойного мастита. При местной антибиотикотерапии процесс может принять хронический характер. Состояние больных нередко удовлетворительное, температура субфебрильная (не выше 37,5-37,8ЬС) или нормальная.
Профилактика. В основном сводится к предупреждению застоя молока в груди, образованию трещин сосков, которые появляются в первые 2-3 недели послеродового периода, лечебному уходу за ними.
Лечение. Начинать при появлении первых жалоб на боли и набухание молочной железы и др. Следует обращать внимание больной на недопустимость застоя молока в железе с серозной фазой мастита. Настоятельно рекомендуется кормить этой грудью, сцеживать ее или отсасывать молокоотсосом. Для предупреждения венозного застоя необходимо подвесить молочную железу косыночкой, повязкой или сшитым по размеру лифчиком. При своевременном лечении мастита в начальной и в фазе острой инфильтрации можно добиться обратного развития воспалительного процесса.
В абсцедирующей фазе мастита показано хирургическое вмешательство. На прооперированную железу повязка накладывается так, чтобы не создавать в ней венозного застоя и оставлять открытым сосок для кормления ребенка или регулярного отсасывания молока.
Больным с флегмонозной и гангренозной фазами срочно производится операция сразу же при поступлении в стационар.
Консервативная терапия при хронической инфильтративной фазе мастита не приводит к излечению ввиду наличия вокруг гнойников капсулы плотной хрящевой консистенции. Показано иссечение всего инфильтрата, в центре которого обычно обнаруживают небольшое количество гноя. В послеоперационном периоде следует применять физиотерапевтические процедуры (УВЧ, ультрафиолетовое облучение, грелки), внутримышечно антибиотики, новокаиновую блокаду.
Мастопатия. Появление в молочной железе плотных образований различной величины и формы. Чаще бывает с обеих сторон, нередко сопровождается тупыми болями. Сама по себе мастопатия опасности не представляет, но иногда может переродиться в опухоль. Особое значение принимает фиброзно-кистозная форма, которая клинически выражается в наличии у женщин на фоне диффузного уплотнения в молочной железе различной величины опухолеобразных образований. Женщины с мастопатией, особенно с фиброзно-кистозной, должны регулярно наблюдаться у хирурга или онколога. Возникает преимущественно в молодом возрасте и часто связана с воспалительными заболеваниями, абортами.
В распознавании помощь оказывают рентгенологическое и ультразвуковое исследования. При необходимости прибегают к диагностическим и лечебным пункциям, а также к оперативному удалению узлов. Важную роль в профилактике играет правильное вскармливание ребенка грудью.
Медиастенит. Воспаление клетчатки средостения, вызывается чаще гнойной неспецифической инфекцией. Возникает как первично (травма органов средостения), так и вторично (осложнение различных гнойных процессов в организме).
Симптомы и течение. Отличают заболевание тяжесть течения, сложность ранней диагностики и большая летальность. Различают 3 формы медиастенитов: острый негнойный, острый гнойный и хронический.
Для острых форм типичны загрудинные боли, одышка, ознобы, лихорадка. Особенно тяжело протекают гнойные медиастениты, при которых загрудинные боли резко выражены и постоянны. Характерной особенностью является внезапное острое начало с бурным проявлением различных симптомов. Все признаки можно разделить на две группы: общие, вызванные интоксикацией, и симптомы, вызванные местным сдавлением органов, сосудов и нервов. Наиболее оправданной следует считать активную хирургическую тактику, обязательную для гнойных форм заболевания.
Тяжесть течения хронических медиастенитов обусловлена развитием в соединительной ткани фиброзных рубцов, сдавливающих органы средостения. Лечение при хронических медиастепитах в основном консервативное: антибиотикотерапия, рентгенотерапия. Оперативное вмешательство показано в редких случаях при сильном сдавлении рубцами того или иного органа средостения.
Неврипома. Опухоль периферических нервов и задних корешков спинного мозга. Развивается по ходу нервных стволов в виде плотных и болезненных образований. По мере увеличения этих образований, усиливаются и боли. Лечение оперативное.
Недержание мочи. Наблюдается при различных заболеваниях (урологических, гинекологических, неврологических). Бывает абсолютное, относительное и ночное.
При абсолютном недержании моча вытекает постоянно, что связано, как правило, с врожденной аномалией мочевого пузыря или мочеиспускательного канала.
Относительное недержание мочи проявляется незначительным выделением мочи при резких движениях, кашле, смехе, поднятии тяжестей и т.д. Часто связано с беременностью, заболеваниями нервной системы. В лечении большую роль играет лечебная физкультура.
Ночное недержание мочи проявляется непроизвольным мочеиспусканием во время сна. Обычно бывает у детей и с возрастом (12-16 лет) прекращается. Однако, учитывая многообразие причин, вызывающих ночное недержание мочи, нужно как можно раньше выяснить природу заболевания и, если это необходимо, провести соответствующее лечение. Хорошие результаты дает опорожнение мочевого пузыря перед сном, а также -- ребенка специально будят ночью, чтобы у него вырабатывалось произвольное мочеиспускание. Очень часто помогает психотерапия.
Некроз (омертвение). Местная смерть клеток, тканей или органов в живом организме, гибель может произойти от непосредственного разрушения травмирующим агентом, от расстройства кровообращения или нарушения трофики. Факторы, приводящие к некрозу, бывают: механические, термические, электрические, химические, токсические, лучевые и др.
Воздействие на клетки, ткани и органы механической силы, превышающей сопротивляемость оболочек, приводит к их размозжению, разрывам и др. Температура свыше +60ЬС или ниже -- 15ЬС вызывает ожоги, отморожения. В местах входа и выхода из организма электротока высокого напряжения (см. Электротравма) развивается очень высокая температура, на теле возникают "знаки тока" -- сожженной в этих местах ткани.
Химическое действие. Крепкие кислоты, коагулируя белки клеток, вызывают сухой некроз. Крепкие щелочи, растворяя белки и омыляя жиры, ведут к развитию колликвациоппых некрозов тканей (то и другое -- химические ожоги). Микробные токсины также могут приводить к некрозу клеток, тканей (например, анаэробная гангрена конечности и др.).
Расстройства кровообращения, обусловливающие омертвение тканей или органов, вызываются следующими причинами: а) нарушение сердечной деятельности, ее ослабление (декомпенсация, эмболии); б) длительный спазм или облитерация сосудов (склероз сосудов при старческой гангрене, облитерирующий чпдартериит и атеросклероз, гангрена при отравлении спорыньей и др.); в) сдавленно или ранение сосуда (некроз кишки при ущемленной грыже, гангрена конечности при своевременно не снятом жгуте или чрезмерно тугой гипсовой повязке); г) нарушение химизма крови, приводящее к тромбозу магистрального сосуда при отсутствии достаточно развитых коллатералей (тромбозы, эмболии).
Расстройства кровообращения и последующие некрозы часто определяют течение хирургических и других заболеваний. Так, некроз тканей играет большую роль в развитии клиники анаэробной гангрены, облитерирующего эндартеринта, гангренозного аппендицита, холецистита, острого панкреатита, непроходимости кишечника, ущемленных грыж, перфоратипной язпы желудка и др.
Нарушения трофики тканей также могут приводить к омертвениям даже при самых незначительных внешних воздействиях. Примером может служить быстрое развитие пролежней на теле при повреждениях спинного мозга.
Условия, влияющие на быстроту и степень распространенности омертвения, могут быть разделены на три группы: 1) апатомо-физиологические особенности, 2) наличие или отсутствие микрофлоры в очаге болезни, 3) физические явления (особенно внешней среды).
1. Анатомо-физиологические особенности делятся на общие, относящиеся ко всему больному организму, и местные, характеризующие область тела, в которой развивается патологический процесс. Нарушения общего состояния организма, вызываемые острой или хронической инфекцией, интоксикацией, истощением, авитаминозом, той или иной степенью анемии, сердечной слабостью, холодом, голодом, нарушением обмена веществ и состава крови, содействуют развитию и распространению некротических процессов.
К местным условиям относятся особенности строения сосудистой системы (магистральный, рассыпной тип ветвления артерий), наличие или отсутствие сосудистых анастомозов, коллатералей в области поражения, быстрота развития нарушений кровообращения, состояние сосудистой стенки (склероз, эндартериит), наличие или отсутствие сдавливающей сосуд гематомы и др.
2. Присутствие микробов и их токсинов в области с нарушенным кровообращением ускоряет развитие и увеличивает распространение некроза тканей (газовая гангрена, гангренозный аппендицит, холецистит, гангрена легкого и др.).
3. Охлаждение области с нарушенным кровообращением, усиливая спазм сосудов, еще больше нарушает кровообращение и содействует развитию некроза.
4. Чрезмерное согревание этой области повышает обмен веществ тканей в условиях недостаточного кровообращения и также может привести к ускроепию некроза.
Различные причины и условия, содействующие развитию омертвений, обусловливают разнообразные клинические проявления при этом виде патологии.
5. Тяжелые виды омертвений наблюдаются при поражении тканей проникающей радиацией. Механизм действия этого фактора очень сложен и слагается из местного воздействия на ткани и общих нарушений, характерных для лучевой болезни.
Непроходимость кишечника. Бывает двух видов: механическая и динамическая. Механическая непроходимость возникает в результате заворота кишки, образования узла, спаечной болезни, инвагинации (внедрение одной кишки в другую), при ущемленной грыже, закупорке кишки пищевыми или каловыми массами, инородным телом, аскаридами, опухолью. Динамическая кишечная непроходимость может быть в результате тяжелого нарушения (пареза) моторной функции кишечника (перистальтики).
Симптомы и течение. При механической непроходимости отмечается вздутие живота, иногда ассиметричное, спастические боли, отсутствие стула; при тонкокишечной непроходимости возникает рвота, которая со временем приобретает зловонный каловый запах. При инвагинации бывает кровавый понос. Нарастают признаки интоксикации, обезвоживания. В диагностике может помочь рентгенологическое исследование. Лечение механической кишечной непроходимости хирургическое.
При динамической кишечной непроходимости симптомы практически такие же, но отсутствует перистальтика. Лечение консервативное: стимуляция перистальтики, очистительные, гипертонические и сифонные клизмы, борьба с интоксикацией и обезвоживанием.
Ноготь вросший. Заболевание преимущественно поражает первый палец стопы. Вызывается постоянным давлением края ногтя на околоногтевой валик. Предрасполагающим фактором является ношение тесной обуви, неправильная стрижка ногтя (слишком глубоко по направлению к основанию срезают боковые края).
Симптомы и течение. Больные отмечают боли в области ногтевого валика при ходьбе, отек тканей. Затем появляются грануляции, выделяется гной. Следует проверить нет ли сопутствующих заболеваний: сахарный диабет, облитерирующий эндартериит.
Лечение. В ранних случаях консервативное: теплые ванны, туалет ноггя, ношение просторной обуви, обработка фурацилином, марганцово-кислым калием. При глубоком врастании ногтя показано удаление всей ногтевой пластинки или части ее. Если заболевание рецидивирует, то иссекается ложе ногтевой пластинки с больной стороны.
Нома (водяной рак). Гангренозный стоматит, при котором происходит гнилостное разрушение слизистой оболочки щеки, ведущее к полному омертвению мягких тканей и даже костей. Чаще всего встречается у истощенных детей, перенесших инфекционные болезни (корь, тиф). Причина болезни недостаточно выяснена до сих пор.
Симптомы и течение. Начинается с тяжелого стоматита. На слизистой оболочке щеки образуется инфильтрат, повышается температура до 40ЬС. Инфильтрат постепенно захватывает глублежащие ткани, быстро растет и изъязвляется. Снаружи на щеке появляется постоянно увеличивающееся синеватое пятнышко. Вся пораженная ткань омертвевает, становится черной и в дальнейшем отторгается. При этом обнажаются кости и зубы. Лимфатические узлы припухают, изо рта -- зловоние. Слюна смешана с кровью. Реже нома наблюдается на половых органах и других частях тела, у взрослых бывает очень редко. В случаях выздоровления на коже остаются грубые рубцы и дефекты.
Лечение. Радикального нет. Больным назначают полоскания антясептиками, проводится хирургическое лечение -- некрэктомия. Может применяться прижигание пораженного участка, антибактериальная терапия.
Ожоги. Повреждения, вызванные термической, химической или лучевой энергией. Тяжесть ожога определяется величиной площади и глубиной повреждения тканей. Выделяются четыре степени.
1 степень -- гиперемия (покраснение) и отек кожи. II степень -- образование пузырей, заполненных прозрачной жидкостью желтоватого цвета, IIIА степень -- распространение некроза на весь или почти на весь эпидермис. IIIБ степень -- некроз всех слоев кожи. IV степень -- омертвение не только кожи, но и глублежащих тканей (фасции, сухожилия, кости).
Для определения тяжести ожога большое значение имеет измерение площади поражения. Для быстрого, но приблизительного выяснения применяют правило "ладони" или "девяток". Вся площадь тела человека делится на величины, кратные девяти: ладонь пострадавшего приблизительно составляет 1%, голова и шея -- 9%, грудь и живот -- 18%, спина и ягодицы -- 18%, верхние конечности -- по 9%, нижние конечности -- по 18%, промежность -- 1%.
Симптомы и течение. Небольшие ожоги протекают как местный процесс. При более значительных поражениях у обожженных наблюдаются серьезные общие расстройства. В течении этой болезни различают периоды ожогового шока, острой ожоговой токсемии, ожоговой септикотоксемии и реконвалесценции (выздоровления).
Шок развивается в связи с раздражением огромного количества нервных элементов в области поражения. Чем больше площадь ожога, тем чаще и тяжелее шок. При ожогах более 50% поверхности тела он наблюдается у всех пострадавших и является основной причиной их смерти.
Токсемия (отравление организма продуктами распада тканей) начинается с первых часов после ожога, постепенно усиливается и после выхода из шока определяет в дальнейшем состояние больного (фаза токсемии при ожоге). При ожогах отмечается гипопротеинемия (недостаток белков), нарушения обмена веществ.
С развитием инфекции обнаженной поверхности, повышается температура, появляются ознобы, нарастает лейкоцитоз и нейтрофилез, развивается анемия и др., нарастают септические явления (септическая фаза течения ожога).
Тяжелые и обширные ожоги сопровождаются вялостью, сонливостью, рвотой, судорогами, появляется холодный пот. Артериальное давление снижается, пульс делается частым и малым, снижается температура, нарастает тяжелая интоксикация, обезвоживание и гипопротеинемия, что связано с большой потерей плазмы. В особо тяжелых случаях имеются нарушения функции печени и почек, появляется кровотечение из слизистых оболочек, иногда образуются язвы на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта.
Местные изменения при ожогах имеют следующую последовательность: под воздействием высокой температуры развивается гиперемия, приводящая к воспалительной экссудации тканей, развитию отека. Часть тканей гибнет в результате непосредственного воздействия высокой температуры или в связи с расстройством кровообращения. Воспалительный экссудат, продукты распада тканей действуют на нервные образования, вызывая сильные боли. У больных с 1 степенью ожогов расстройства кровообращения и воспалительная экссудация вскоре прекращаются, отек уменьшается, боли проходят и процесс ликвидируется.
При ожогах II степени также постепенно стихают все явления, экссудат всасывается, поверхность ожога эпителизируется и через 14-16 дней наступает выздоровление.
При инфицировании ожогов II степени развивается гнойный процесс. В этих случаях заживление затягивается на несколько недель или даже месяцев.
Некротизирование всей толщи кожи, а иногда и глублежащих тканей при ожогах III-IV степени ведет к процессу отторжения мертвых тканей, затем следует заполнение дефекта грануляциями с образованием рубца. Обширные рубцы при вторичном заживлении нередко ограничивают движения (рубцовые контрактуры).
Первая помощь на месте происшествия должна обеспечить прекращение действия травмирующего агента, профилактику инфицирования ожоговой поверхности, шока и эвакуацию пострадавшего в лечебное учреждение. Прекратив воздействие высокой температуры (вынос из огня, удаление горячих предметов и др.), с пострадавших участков тела снимают или, что менее травматично, срезают одежду и на обоженные поверхности накладывают асептическую повязку и вводят обезболивающие средства. После этого немедленно направляют в лечебное учреждение.
В стационаре принимают срочные меры по ликвидации шока, после чего вводят противостолбнячную сыворотку и производят первичную обработку поверхности ожога.
Лечение. Выбор метода определяется тяжестью ожога, временем, прошедшим с момента травмы, характером первичной обработки и обстановкой, в которой будет проводиться лечение. Большинство больных с ожогами нуждаются в стационарном лечении. Хороший обезболивающий эффект дают повязки с 0,5% раствором новокаина.
Химические ожоги являются результатом действия на ткани веществ, обладающих выраженным прижигающим действием (крепкие кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов, фосфор). Большинство химических ожогов кожных покровов -- производственные, а слизистой оболочки рта, пищеводов, желудка -- чаще бытовые.
Воздействие крепких кислот и солей тяжелых металлов на ткани приводит к свертыванию, коагуляции белков и их обезвоживанию, поэтому наступает коагуляционный некроз тканей с образованием плотной корки из омертвевших тканей, которая препятствует действию кислотна глублежащие ткани.
Щелочи не свертывают белки, а растворяют их, омыляют жиры (колликвациопный некроз) и вызывают более глубокое омертвение тканей, которые приобретают вид белого, мягкого струпа.
Определение степени химического ожога в первые дни встречает затруднения
вследствие скудности клинических проявлений. Часто при последующем течении ожога выявляют большую глубину поражения, чем это определялось в первые дни. После заживления обычно образуются грубые, глубокие рубцы. Процессы очищения раны от некротизированных тканей и регенерации при химических ожогах протекают медленно, вяло. Для них характерно также почти полное отсутствие изменений со стороны состояния организма, шок и токсемия почти не встречаются.
Первая помощь при химических ожогал" состоит в немедленном обмывании пораженной поверхности струей воды, для уменьшения концентрации кислоты или щелочи и прекращения их действия. После обмывания водой можно приступить к нейтрализации остатков кислоты 2% раствором гидрокарбоната натрия, а при ожогах щелочами -- 2% раствором уксусной или лимонной кислоты.
Ожоги фосфором бывают глубокими, так как при попадании на кожу фосфор продолжает гореть. Первая помощь заключается в немедленном погружении обнаженной поверхности в воду или в обильном орошении ее водой для тушения фосфора. Одновременно с этим поверхность очищают от кусочков фосфора с помощью пинцета. На обожженную поверхность после обмывания накладывают примочки с 5% раствором сульфата меди. Дальнейшее лечение проводят, как и при других ожогах, но с исключением мазевых повязок, которые могут усилить фиксацию и всасывание фосфора.
Опухоли. Патологические образования, развившиеся без видимых причин путем размножения клеток. Отличаются полиморфизмом строения и обособленностью роста. Истинные опухоли имеют ряд особенностей, отличающих их от сходных по внешним признакам образований. Так, их следует отличать от припухлостей, которые являются симптомом таких заболеваний, как киста, зоб и др., бывают также при гематомах, водянках, различных воспалительных процессах и травмах.
Реактивная припухлость тканей, организма после устранения причин исчезает. Начавшееся же развитие опухоли всегда продолжается, как бы выходя из-под регулирующего действия организма, так как обладает "автономностью" роста.
Опухолевые качества могут возникать в клетках любых тканей организма, способных к размножению. Став опухолевой, исходная клетка передает новые свойства своим прямым клеточным потомкам, которые становятся похожими на нее по своим морфологическим и химическим признакам, проявлением ряда закономерностей.
По особенностям роста и клинического течения выделяют доброкачественные и злокачественные образования.
Доброкачественные опухоли растут медленно, окружены капсулой, не прорастают, а раздвигают соседние ткани и органы. В зависимости от локализации такая опухоль в одних случаях может существовать в течение всей жизни больного, не причиняя ему особого вреда. В других случаях при своем росте она оказывает давление на близлежащий орган, вызывает его атрофию, сдавливая сосуды и нервы. Доброкачественная опухоль не дает метастазов и после ее рад икал ьногоудаления наступает излечение (не рецидивирует).
Злокачественные опухоли отличаются быстрым инфильтрирующим ростом, они не отграничены от соседних тканей капсулой и, прорастая, разрушают их.
Клетки злокачественных образований, врастая в лимфатические и кровеносные сосуды, могут отрываться и током жидкости (кровь, лимфа) переноситься в другие органы, вызывая развитие новых опухолей -- метастазов. Рост раковой опухоли в организме изменяет обмен веществ, вызывая ухудшение общего состояния, резкое истощение и дистрофию. Начало ее развития часто протекает бессимптомно, что приводит к позднему обращению больных и запаздыванию диагноза. Инфильтрирующая способность к распространению создает трудности при установлении границ поражения, что вызывает необходимость удалять во время операции не только опухоль, но и окружающие здоровые ткани, в которых могут быть раковые клетки. Однако и после этого на том же самом месте может вновь возникнуть рецидив.
Разделение опухолей на доброкачественные и злокачественные условно и допустимо только при клинической оценке заболевания. Так как доброкачественные, но расположенные вблизи жизненно важных органов и нарушающие их функцию, могут привести к смерти больного (опухоли мозга, средостения и др.).
Обследование больного с подозрением на опухоль должно ответить прежде всего на следующие вопросы: 1) имеетсялиуданного больного истинная опухоль или принятое за нее образование является симптомом другого заболевания; 2) доброкачественная или злокачественная опухоль, имеются ли ее метастазы; 3) возможно ли удаление опухоли, т.е. имеется ли техническая (анатомическая) и функциональная операбельность. Ответы на эти вопросы получают после подробного выяснения жалоб, истории развития заболевания и клинических, эндоскопических, рентгенологических, патофизиологических и других специальных методов обследования.
Симптомы и течение. Доброкачественные опухоли обычно не вызывают жалоб и нередко обнаруживаются случайно, на внутренних органах они проявляются только симптомами механического нарушения их деятельности. Общее состояние больного, как правило, не страдает. При обследовании поверхностно расположенного образования обращает на себя внимание округлость его формы или дольчатость строения. Опухоль подвижна, не спаяна с окружающими тканями, консистенция ее может быть различна, регионарные лимфатические узлы неувеличены, пальпация безболезненна.
Начало развития злокачественной опухоли протекает скрыто для самого больного, а между тем важна именно ранняя диагностика. В связи с этим при обследовании лиц, особенно старше 35 лет, по поводу неопределенных жалоб, начавшегося похудания, длительно текущих непрерывных и нарастающих симптомов заболевания без видимых причин должна проявляться онкологическая настороженность. В это понятие входят: 1) подозрение на наличие рака, 2) тщательный сбор анамнеза, 3) использование общих и специальных методов исследования; 4) глубокий анализ и обобщение полученных материалов для диагноза.
Нередко больные со злокачественным новообразованием жалуются на нарушение общего состояния: потерю обычного тонуса в работе, апатию, отсутствие аппетита, тошноту по утрам, похудание и др. К этому могут присоединиться и более локальные признаки -- наличие хронического заболевания желудка, прямой кишки, появление уплотнения в молочной железе и др. Сначала эти явления могут не сопровождаться болями, но затем, когда опухоль начинает прорастать в нервные стволы, появляются боли, принимающие все более и более мучительный характер. Раковая опухоль растет быстро. Вещества для питания клеток поступают из всего организма, вызывая их недостаток в других тканях и органах. Кроме того, несмотря на большое количество кровеносных сосудов в раковой опухоли, их неполноценность часто приводит к нарушению питания в отдельных ее участках и их распаду. Продукты некроза всасываются в организм, приводят к интоксикации, прогрессирующему исхуданию, истощению, кахексии.
Распознавание. В анамнезе обращают внимание на хронические заболевания, профессию больного, вредные привычки. После общего осмотра больного устанавливают ощупыванием величину опухоли (если она доступна), ее характер, консистенцию и отношение к окружающим тканям. Определяют наличие изъязвлений, отдаленных метастазов, увеличение регионарных лимфатических узлов.
При обследовании полых органов (кишечника, желчного, мочевого пузыря и тд.) широко применяется эндоскопия, которая производится эндофиброскопами с оптической системой и освещением. Она дает возможность не только осмотра подозрительного участка органа, "о и взятия кусочка для гистологическою исследования. Биопсия (иссечение) с последующим микроскопическим исследованием -- очень ценный метод онкологической диагностики. При заболевании внутренних органов, когда, несмотря на все примененные методы исследования, диагноз заболевания остается неясным, а подозрение на опухолевый процесс не снято, прибегают к диагностической операции (чревосечение, торако-гомия и др.) для определения характера или степени распространения процесса.
Профилактика. В настоящее время установлено, что часть опухолей развивается па почве разнообразных длительных воспалительных и других заболеваний органов. Например, при хроническом анацидном гастрите, хронической каллезной язве и полипах желудка со временем может развиться рак желудка. Хронические бронхиты и длительные рецидивирующие интерстициальные пневмонии предшествуют раку легкого. Длительно незаживающие трещины и язвы, увеличивающиеся пигментные пятна, растущие бородавки, папилломы и гиперкератозы предшествуют раку кожи. Все это позволило создать учение о предопухолевых, предраковых заболеваниях, обнаружение и лечение которых является основой профилактики рака.
Лечение доброкачественной опухоли оперативное: иссечение вместе с капсулой с последующим гистологическим исследованием. При небольших и поверхностно расположенных, не беспокоящих больного, возможно выжидание. Абсолютными показаниями к ее удалению являются: 1) наличие симптома сдавления органа, непроходимости, причиной которой служит новообразование; 2) постоянное травмирование одеждой поверхностно расположенной опухоли; 3) ускорение роста и подозрение на злокачественное перерождение.
Лечение злокачественных опухолей зависит от стадии развития болезни. Сформированный очаг опухолевого роста вначале ограничен органом или тканью, но в дальнейшем из-за прорастания в окружающие ткани и метастазирования опухолевых клеток происходит генерализация процесса. В связи с этим различают четыре стадии развития болезни: 1 стадия -- локализованный процесс; II стадия -- поражение близлежащих (органных) лимфатических узлов; III стадия -- поражение регионарных лимфатических узлов; IV стадия -- наличие отдаленных метастазов.
Злокачественные опухоли подлежат немедленному радикальному оперативному лечению. Операция состоит в полном или частичном иссечении ткани или органа вместе с развившейся опухолью и клетчатки с регионарными лимфатическими узлами.
Однако возможность выполнить такую радикальную операцию представляется только у больных с 1 и II стадиями развития процесса, реже у больных с III стадией из-за наличия отдаленных метастазов и прорастания их в жизненно важные органы.
В последние годы оперативный метод широко комбинируется с рентгене-- и радиевым облучением, с гормонотерапией. Стали применять химические и биологические способы лечения.
Орхнт. Воспаление яичка. Ьозникаег как осложнение инфекционных заболеваний (грипп, туберкулез и пр.), либо при травме мошонки.
Симптомы и течение. Заболевание развивается бурпо: яичко увеличивается в размере, становится плотным, резко болезненным, повышается температура. Проводится противовоспалительная терапия, соблюдается постельный режим, носят суспензорий. После стихания воспалительных явлений необходимо ношение суспензория, запрещение половой жизни до разрешения врача.
Остановка сердца. Тяжелое осложнение, которое может наступить внезапно: пульс исчезает, тоны сердца не прослушиваются, дыхание прекращается, появляется резкая бледность. Зрачки расширены, мышцы расслаблены, рана перестает кровоточить.
Необходимо, продолжая искусственное дыхание и обеспечив достаточное снабжение организма кислородом, немедленно, в первые 4 минуты приступить к массажу сердца. Существуют два метода: закрытый (непрямой) и открытый. Закрытый массаж сердца, быстрый и эффективный метод восстановления сердечной деятельности, осуществляется путем ритмичного толчкообразного надавливания на нижнюю треть грудины до 60 раз в минуту. При оказании помощи двумя врачами проводится 5 толчкообразных надавливаний на грудину на одно вдувание в легкие, при оказании помощи одним врачом -- через каждые два быстрых вдувания в легкие проводится 15 толчкообразных надавливаний на грудину. При каждом толчке грудина должна приближаться к позвоночнику примернона 3-4 см, сердце сдавливается и кровь поступает в сосуды малого и большого круга кровообращения. В момент прекращения давления на грудину сердечные полости наполняются кровью. При закрытом массаже сердца больного необходимо уложить на твердую поверхность. ьсли закрытый массаж сердца эффективен -- появляется пульс на периферических сосудах, сужаются зрачки, кожные покровы приобретают розовый оттенок.
Открытый массаж сердца может производиться трансторакальным поддиафрагмальным и чрездиафрагмальным путем.
Остеомиелит. В настоящее время под этим названием объединяют поражение всех частей кости: воспаление кости (остит), костного мозга (миелит) и надкостницы (периостит). Он возникает в результате эндогенного (гематогенного) или экзогенного попадания инфекции в кость.
Различают гематогенный остеомиелит, развивающийся в результате заноса микробов в кость через кровь, и раневой, или травматический остеомиелит, который является вторичным и развивается как осложнение раневого процесса, оперативного лечения закрытых переломов. В начальной стадии эти два вида костного воспаления совершенно различны как по происхождению, так и по проявлениям. Однако в поздних фазах отличия постепенно сглаживаются, поэтому они носят общее название.
Гематогенный остеомиелит чаще встречается у детей и подростков мужского пола. Процесс обычно локализуется в бедренной и большеберцовой костях и реже во всех остальных. Из первичного очага (фурункулы, карбункулы, панариции, флегмоны, абсцессы, рожа, инфицированные ссадины и раны, кариозные зубы, тонзиллиты, хронические воспалительные процессы в придаточных полостях носа и уха и др.) микробы попадают в костный мозг через ток крови и вызывают воспаление. Различают следующие факторы, влияющие на развитие остеомиелита: 1) анатомо-физиологические, 2) биологические и иммунобиологические, 3) предрасполагающие. По клиническому течению выделяются острый и хронический остеомиелит, который в подавляющем большинстве случаев является исходом острого, но может протекать и как первичпо хронический.
Острый гематогенный остеомиелит. Симптомы и течение. В первые 1-2 дня больной отмечает общее недомогание, ломоту в конечностях, мышечные боли, головную боль. Затем появляется потрясающий озноо со стойким повышением температуры до 39ЬС, и выше, слабость, разбитость, головная боль, иногда рвота. Общее состояние становится тяжелым, сознание затемняется, появляется бред, симптомы раздражения мозговых оболочек, а иногда и судороги. Аппетит исчезает, язык обложен, сухой. Лицо становится бледным, глаза западают, губы и слизистые оболочки цианотичны, кожа сухая, с желтушным оттенком, тургор ее снижен.
Артериальное давление понижено, тоны сердца глухие, пульс частый, слабого наполнения и, как правило, соответствует температуре. Дыхание учащенное, поверхностное. В легких иногда обнаруживаются симптомы бронхопневмонии. Печень и селезенка увеличены, болезненны при пальпации. Иногда болезненна область почек, мочи мало, в моче белок и цилиндры.
С 1-2 дня заболевания появляется строго локализованная сильная боль в пораженной конечности, носящая рвущий, сверлящий, распирающий характер. Больные, особенно дети, при малейших движениях пораженной конечностью, толчках кровати, перекладывании нередко кричат от усиления болей. Чтобы уменьшить боль, они лежат совершенно неподвижно. В связи с глубоким расположением очага важное значение в таких случаях приобретает методическая пальпация, которую необходимо проводить осторожно. Она позволяет обозначить участок наибольшей болезненности, соответсвующий центру процесса. Метод ранней диагностики -- поколачивание по пятке или по локтю, что вызывает сильные боли в месте поражения.
В последующие 1-2 суток местные явления выступают отчетливее. Соотвественно месту поражения появляется болезненная припухлость мягких тканей, которая быстро нарастает, умеренная краснота и отечность кожи, повышение ее температуры. Несмотря на то, что рентгенологическое исследование в этот период еще не дает никаких данных, диагноз становится довольно ясным. Припухлость конечности быстро увеличивается, начинают просвечивать расширенные вены, увеличиваются регионарные лимфатические узлы. В конце 1 недели у детей и недели через две у подростков в центре болезненной и плотной припухлости начинает определяться флюктуация.
При развитии межмышечной флегмоны общее состояние больного несколько улучшается, если же остается тяжелым, необходимо искать те или иные осложнения (переход процесса на близлежащий сустав, множественное поражение костей, образование пиемических очагов и др.). Без хирургического лечения межмышечная флегмона может самостоятельно вскрыться с последующим образованием свища. В более неблагоприятных случаях она прогрессирует и приводит к вторичному гнойному артриту, параартикулярной флегмоне и сепсису.
Течение острого гематогенного остеомиелита зависит от своевременности начатого лечения, в частности применения антибиотиков. На это указывают врачебная практика, отмечающая увеличение за последнее время "подострых" форм и значительное сокращение числа острых и септических случаев.
Причиной перехода острого остеомиелита в хронический является продолжающийся некроз инфицированного участка губчатого или компактного слоя кости. Образовавшийся секвестр является одним из основных патологоанатомических субстратов, поддерживающих реактивное воспаление окружающей костной ткани. Слабое развитие регенеративных процессов, вызванное резким нарушением питания кости и надкостницы, способствует хроническому течению.
Клинические симптомы у больных, страдающих хроническим остеомиелитом при наличии свища или без него, большей частью незначительны и усиливаются только при обострении воспалительного процесса. Они возникают при ослаблении сопротивляемости организма гнездящейся в кости инфекции (травма, охлаждение, общее тяжелое заболевание и др.).
Распознавание. Рентгенологическое исследование ценно для определения локализации и протяженности очага поражения, помогает установить характер имеющихся патологоанатомических изменений. Первые рентгенологические симптомы начинают выявляться с 10-14 дня заболевания.
В ряде неясных случаев целесообразно применение томографии. При хроническом остеомиелите, протекающем с образованием свищей, важное место занимает фистулография. Она позволяет уточнить локализацию секвестра и выявить, когда обычные снимки оказываются недостаточно четкими. При фистулографии применяют контрастные вещества (йодолипол, сергозин, диодон и др.). Наиболее точно зону поражения кости удается определить методом радиоактивного сканирования с применением радиоактивного технеция, что чрезвычайно важно для решения вопроса об объеме операции.
Лечение. Высокая эффективность применения антибиотиков значительно улучшила исходы при консервативном лечении и уменьшила необходимость операций. Лечение гематогенного остеомиелита состоит из мероприятий общего воздействия на организм больного и местного -- на очаг инфекции.
Иммобилизация, проводимая с первых же дней заболевания, способствует ограничению процесса, уменьшает боли и улучшает общее самочувствие больного. Операция (к ней приходится прибегать редко) показана при запущенных процессах с развитием флегмоны в тех случаях, когда консервативное лечение не дает успеха, и для удаления секвестров.
Острый живот. Возникает при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости и внебрюшинной локализации. Может возникнуть при:
1. Остром заболевании желудка и 12 п. кишки. 2. Остром заболевании кишечника.
3. Тромбозах мезентериальных сосудов. 4. Остром заболевании желчного пузыря и поджелудочной железы. 5. Ущемлении грыжи. 6. Закрытой травме живота. 7. Остром перитоните. 8. Болезнях женской половой сферы. 9. Урологических заболеваниях.
Симптомы и течение. Клинически острый живот выражается целым рядом признаков: боль, рвота, явления кишечной непроходимости, напряжение мышц передней брюшной стенки. Больные с этими явлениями должны быть госпитализированы в стационар, в ряде случаев (большинстве) лечение хирургическое.
Необходимо помнить -- чтобы точно провести распознавание и выбрать правильную тактику лечения, чтобы не осложнить патологический процесс и не "смазать" клиническую картину, больным с "острым животом" нельзя до окончательного диагноза:
1. Назначать обезболивающие.
2. Давать слабительные и делать очистительные клизмы.
3. Промывать желудок.
4. Применять тепловые процедуры.
Отморожение. Повреждение тканей, вызванное длительным воздействием низкой температуры. Этому способствует повышенная влажность, ветер, а также местные и общие расстройства кровообращения, вызванные истощением, авитаминозом, утомлением, анемией, изменениями сосудов, сдавлением и др. Более 90 % всех отморожений локализуется на конечностях, в подавляющем большинстве поражаются пальцы стоп.
Выделяют четыре степени отморожения.
I степень -- поражение кожи в виде обратимых расстройств кровообращения. Темно-синий или багрово-красный цвет кожи. В последующем наблюдается незначительное шелушение эпидермиса. Остается повышенная чувствительность отмороженных участков к холоду.
II степень -- образование пузырей в результате некроза поверхностных участков кожи. Содержимое пузырей -- прозрачное с геморрагическим оттенком, консистенция его иногда желеобразная. Заживление -- без грануляций и рубцов.
III степень -- некроз всей толщи кожи и глублежащих мягких тканей. Заживление -- с образованием грануляций и рубцов.
IV степень -- некроз мягких тканей и костей. Продолжительность заживления до 1 года, образование обширных рубцов и ампутационных культей.
Диагностика степени отморожения очень трудна. Более чем в 70 % наблюдений вначале ставят диагноз более легкой степени (I и II), а при последующем течении процесса выявляется отморожение III или даже IV степени.
Отморожения являются термическими поражениями, при которых решающее значение приобретает экспозиция, т.е. время действия. Поэтому могут наступать и при температуре выше 0ЬС (+1 -- +5 С), особенно, если она сочетается с высокой влажностью. Особенностью реакции кожных сосудов на холод является то, что вслед за кратковременным их спазмом наступает фаза расширения. Однако у ослабленных, истощенных, анемичныхлюдей стадия расширения сосудов может и отсутствовать, уже первичный спазм у них оказывается стойким, чем и объясняются частые отморожения у таких людей. Спазм раньше всего появляется в мелких сосудах-капиллярах, а затем в крупных венах. В результате его наступает замедление кровотока, с последутощими морфологическими изменениями и тромбозом сосудов.
Симптомы и течение. Нарушение кровообращения является первым, главным и длительно удерживающимся признаком поражения тканей холодом. При отморожении конечностей основные артериальные стволы запустевают, трофика тканей нарушается. В течении оморожений различают дореактивный и реактивный периоды.
Дореактивный период. Симптомы очень скудны. Отморожение часто наступает совершенно незаметно, без резко выраженных субъективных ощущений, иногда бывает небольшое покалывание и незначительные боли. Объективно можно отметить похолодание, побледнение кожи.
Реактивный период начинается после согревания отмороженных тканей. Симптомы зависят от глубины поражения и имеющихся осложнений. При неосложненном отморожении 1 степени отмечается жгучая боль, зуд, небольшая отечность и цианотический цвет кожи, которые держатся 4-6 дней и проходят. У больных со II степенью к этой картине добавляется образование пузырей отслоенного эпидермиса, в которых содержится асептическая серозная жидкость, и более выраженный отек тканей. Эти изменения постепенно, в течение 2-3 недель, исчезают. Развитие инфекции при отморожепиях II степени приводит к обострению всех явлений, нагноению содержимого пузырей и появлению общей реакции организма в виде повышения температуры, изменения состава крови и др. Длительность процесса в этих случаях и исход определяются силами организма и вирулентностью инфекции. При отморожении III-IV степени клиническая картина определяется характером гангрены тканей и инфицированностью. Отморожения, протекающие по типу сухой гангрены, характеризуются постепенной мумификацией, высыханием тканей, темно-синей окраской, образованием демаркационного вала, грануляций на границе с живыми тканями, отсутствием выраженных общих симптомов. После отделения мертвых тканей образуется рубец.
При развитии влажной гангрены возникает резкий отектканей, большое количество
пузырей с геморрагическим содержимым, появляются высокая температура, признаки выраженной интоксикации, головная боль, бессонница и др.
Границы некротизированных тканей при отморожениях III-IV степени в первые дни определить трудно, они выявляются к 3-4 неделе и окончательно определяются при развитии демаркации, поэтому тактика хирургического лечения выжидательная.
Профилактика. Большое значение имеет сухая, свободная обувь, теплая одежда, горячее питание, а также закаливание, тренировка, спортивные упражнения.
Первая помощь. При оказании ее пользуются методами, которые обеспечивают быстрое восстановление кровообращения. Пострадавшего доставляют в теплое помещение. Согревают конечности (здоровой и отмороженной) в течение 40-60 мин. в ванне с постепенным повышением температуры воды от 20 до 40ЬС. Одновременно моют отмороженные конечности с мылом и проводят массаж от периферии к центру, продолжающийся до потепления и покраснения кожи. Пораженные и прилегающие участки кожи смазывают 5 % настойкой йода и покрывают спиртовой повязкой. Конечности придают возвышенное положение.
Наряду с местными проводят общие мероприятия, направленные на улучшение кровообращения: укутывание, грелки, горячий чай, горячая пища, алкоголь внутрь, сердечные средства и др. При отсутствии условий для согревания в ванне отмороженный орган обтирают спиртом или водкой, а затем. производят активный массаж до восстановления кровообращения. Всем пострадавшим вводят противостолбнячную сывортку и столбнячный анатоксин.
Лечение. При 1 степени отмороженную поверхность протирают спиртом и покрывают асептической повязкой. При медленном уменьшении красноты и отека применяют физиотерапевтические процедуры, электросветовые ванны, УВЧ и др.
При II степени кожу обрабатывают спиртом, вскрывают пузыри и удаляют отслоеппый эпидермис, после чего накладывают повязку со спиртом на 6-10 дней. Для профилактики инфекции вводят антибиотики. Для предупреждения контрактур и улучшения кровообращения конечностей -- физиотерапевтические процедуры (соллюкс, УВЧ, ультрафиолетовое облучение и др.), а также движение в суставах.
При III степени отморожений необходимо ускорить удаление мертвых тканей, не допустить развития влажной гангрены и инфекции. После выявления демаркационной линии на 8-14 день удаляют мертвые ткани (некрэктомия) или рассекают их (некротомия). Для быстрейшего высушивания мертвых тканей используют тепло электролампочки или повязки со спиртом, гипертоническим раствором хлорида натрия и др. Применяют физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру. Дальнейшее лечение как при обычных гнойных ранах. При обнажении кости ее следует ампутировать так, чтобы можно было закрыть культю здоровыми мягкими тканями. При обширной гранулирующей поверхности и задержке эпителизации процессы регенерации стимулируют повторными переливапиями крови и производят пересадку кожи.
При лечении больных с IV степенью отморожения, кроме некротомии и некрэктомии с удалением омертвевших костей, иногда приходится прибегать к ампутации или экзартикуляции отмороженного сегмента конечности.
Чрезвычайно важный момент при лечении отморожений -- устранение болевого синдрома. Для этого, кроме наркотических веществ, хороший эффект дают новокаиновые блокады конечности.
При отморожениях необходимо общее лечение: а) стимулирование процессов регенерации (высококалорийное, богатое витаминами питание, переливание крови и др.); б) терапия инфекции (применение антибиотиков местно, парентерально и внутрь с учетом чувствительности флоры к ним); в) восстановление нарушенных функций жизненно важных органов и систем (лечебная физкультура, сердечные средства, переливание кровиидр.); г) борьба с интоксикацией (введение больших доз изотонического раствора, сыворотки, оксигенотерапия и др.).
Панариций. Гнойное воспаление тканей пальца. Больные с панарицием и его осложнениями на длительное время теряют трудоспособность и составляют 20-25 % посетителей хирургических кабинетов поликлиник.
Возбудителем чаще всего бывает стафилококки, значительно реже стрептококки, нередко отмечается смешанная флора. Мелкие травмы (ссадины, уколы, царапины, занозы и др.), которые не вызывают сильной боли и поэтому не привлекают к себе внимания, играют важную роль в развитии заболевания. Выделяют следующие виды панариция: 1) кожный, 2) подкожный, 3) костный, 4) суставной, 5) сухожильный (тендовагинит), 6) паронихия, 7) подногтевой, 8) пандактилит (поражение всех тканей пальца).
Симптомы и течение. Постоянным признаком является очень сильная боль, что связано с особенностями строения подкожной клетчатки пальца, его иннервацией и повышением внутритканевого давления. Краснота на внутренней поверхности пальцев при панарициях выражена слабо, а на ладони обычно отсутствует. Функция пальца и кисти при воспалительном процессе нарушена: палец находится в полусогнутом положении и попытки его выпрямить резко болезненны. Соседние здоровые пальцы также могут находиться в полусогнутом положении, но движения в них возможны и менее болезненны.
Кожный панариций. Воспалительный процесс локализуется в толще самой кожи, развивается вслед за незначительным поверхностным повреждением (заноза и др.). Эпидермис отслаивается экссудатом, который просвечивается через поверхностнгый слой кожи. Вокруг гнойного очага часто отмечается гиперемия кожи и лимфангит, продолжающийся на кисть и предплечье. Лечение оперативное.
После снятия эпидермиса при неосложенном кожном панариции лучше всего наложить повязку с синтомициновой эмульсией или индиферентной мазью. При кожном панариции с лимфангитом слегка страдает общее состояние. В этих случаях после операции накладывают повязку с гипертоническим раствором хлорида натрия и внутримышечно назначают антибиотики. Конечность иммобилизуют косыночной повязкой.
Подкожный панариций. Часто встречающаяся форма. Воспалительный процесс локализуется главным образом на ногтевой фаланге, но распространяется и на другие.
Отмечается некроз клетчатки и ее гнойное расплавление. Боль, припухлость, ограничение подвижности пальца и нередко повышение температуры. При всех панарициях резкая боль носит пульсирующий характер. Определяемая ощупыванием пальца, локальная боль позволяет точно установить точку наибольших изменений тканей, что важно для вскрытия очага, обычно пуговчатым зондом. При правильном проведенном разрезе должно быть обнаружено и обработано место очага некроза и гнойного расплавления тканей. При безуспешности консервативного лечения или при обращении больного в разгар воспалительного процесса показано срочное хирургическое вмешательство, которое должно проводиться НЕ ПОЗЖЕ ПЕРВОЙ БЕССОННОЙ НОЧИ больного.
Успех операции определяется полнотой обезболивания и хорошим обескровливанием пальца.
Костный панариций. Различают первичный, развивающийся после инфицированных колотых ран с повреждением надкостницы или кости, и вторичный костный панариций, возникающий как осложнение подкожного. В ранней стадии симптомы те же, что и при подкожном, но выражены резче. Характерно колбообразное утолщение ногтевой фаланги, при пальпации определяется резкая боль. При исследовании пуговчатым зондом ограниченной болезненности нет, она отмечается на всем протяжении фаланги. Страдает общее состояние больного. Температура повышается до 39-40ЬС, отмечается головная боль, нередко озноб. На рентгенограмме деструктивные изменения в фалангах обнаруживаются спустя 10-14 дней после начала заболевания.
Диагноз уточняют во время операции. Вначале проводят энергичное лечение антибиотиками, которые вводят местно в сочетании с новокаиновой блокадой пальца, а также в вены тыльной поверхности кисти. Палец и кисть должны быть иммобилизованы гипсовой лонгетой. При отсутствии эффекта консервативного лечения в течение 2 суток показано хирургическое вмешательство. В ранней стадии заболевания оно ограничивается вскрытием очага в мягких тканях и тщательном удалении иекротизированной клетчатки. На фаланге никаких манипуляций не производят. Операцию заканчивают дренированием раны. Дальнейшее лечение состоит в смене и применении антибиотиков.
Суставным панарицием называется гнойное воспаление межфалангового или пястно-фалангового сустава. Микроорганизмы могут попасть в сустав при колотых ранах и открытых повреждениях или же заболевание возникает в результате распространения гнойного процесс при подкожном и костном панариции, а также при гнойном тендовагините. У больных отмечается сильная боль в пальце, веретенообразный его вид, покраснение кожи. Гнойный процесс разрушает боковые связки сустава и появляется ненормальная подвижность его, а затем и крепитация (хруст). Вначале процесс поражает только мягкие ткани сустава, потом разрушаются хрящи и суставные поверхности фаланг. При наличии в суставе гноя делают артротомию: сустав вскрывают двумя параллельными разрезами и промывают антибиотиками. В подкожную клетчатку для предупреждения склеивания вводят резиновую полоску. Если рентгенографически определяется разрушение суставных поверхностей, делают их резекцию. При суставных панарициях первого пальца очень важно сохранить подвижность сустава. Для этого необходимо после операции начинать ранние движения, способствующие образованию нового сустава. При запущенных тяжелых суставных панарициях может потребоваться ампутация пальца.
Тендовагинит. Гнойное воспаление сухожильных влагалищ развивается в результате непосредственного попадания в них микроорганизмов или вследствие перехода воспалительного процесса при гнойном панариции. Тендовагинит -- наиболее тяжелый вид панариция, вызывающий, как правило, изменения со стороны общего состояния больного и приводящий к длительному нарушению функции кисти.
Сухожильные влагалища II, III, IV пальцев начинаются от основания ногтевых фаланг и заканчиваются слепыми мешками. Сухожильные влагалища 1 и V пальцев также начинаются от основания ногтевых фаланг, но их концы не закапчиваются слепо, а сообщаются с синовиальными сумками ладони -- лучевой и локтевой. Для гнойных тендовагинитов II, III и IV пальцев характерны опухание пальца, согнутое его положение, ограничение активных движений, особенно сильные боли при движении, при попытках разгибания и при давлении пуговчатым зондом по ходу сухожилия. Больные жалуются на недомогание, головную боль, температура повышена.
Лечение. В первые часы заболевания рекомендуется пункция сухожильного влагалища с эвакуацией экссудата и последующим введением антибиотиков. Прокол делают на основной фаланге пальца. Сухожильное влагалище вмещает не более 1,5-2 мл жидкости, поэтому антибиотики берут в высокой концентрации. Для устранения болей введение лучше производить под наркозом.
При отсутствии успеха консервативного лечения показана операция, которая производится в условиях стационара.
Раны дренируют резиновыми выпускниками, проводят их над сухожилием, чтобы не повредить брыжеечки, что может вызвать некроз сухожилия. Кисть и палец фиксируют гипсовой лонгетой. Через 2 суток выпускники извлекают и проводят лечение физиотерапевтическими процедурами и гимнастикой.
Паронихией называется воспаление валика, окружающего основание ногтя. Способствуют развитию заболевания заусенцы.
Околоногтевой валик припухает, краснеет, становится болезненным. При надавливании из-под него выделяется гной. В процесс может вовлекаться весь валик или только часть его.
Лечение. В первые дни заболевания эффективна консервативная терапия. Применяются ванночки, спиртовые компрессы или повторное смазывание настойкой йода, обкалывание антибиотиками с новокаином.
При неэффективности консервативного лечения или при наличии гноя показано оперативное лечение.
Подногтевым панарицием называется воспаление, развивающееся под ногтем после колотых ран, заноз, при нагноении подногтевых гематом. Проявляется сильными дергающими болями; под ногтем ясно видно скопление гноя. Давление на ноготь вызывает резкую боль.
Лечение подногтевого панариция только хирургическое. Иногда достаточно бывает извлечь занозу, чтобы воспалительный процесс закончился. Для обнажения края занозы делают клиновидное иссечение края ногтя. При небольшом скоплении гноя под ногтем производят его трепанацию скальпелем или лучше бормашиной, что обеспечивает отток гноя. При значительной или полной отслойке ногтя от ложа показано его удаление. На обнаженное ложе накладывают мазевую повязку.
Пандактнлнт. Гнойное воспаление всех тканей пальца. Часто развивается при особо вирулентной микрофлоре или в результате неправильного лечения тендовагинита, костного и суставного панариция. Гнойному расплавлению подвергаются кость, сустав, сухожилие и мягкиеткани. Появляются множественные свищи, через которые выделяются некротическая клетчатка, костные секвестры и омертвевшие сухожилия. Палец принимает неправильную уродливую форму. Он увеличен в объеме, отечен, кожа его становится цианотичной, движения отсутствуют. Лечение только оперативное, заключается в удалении пальца.
Папиллома. Опухоль, состоящая из соединительной ткани, покрытой многослойным эпителием. Папиллома -- медленно растущая опухоль на широком или длинном основании (на ножке). Чаще всего бывает в виде бородавок, кожных рогов, кандиллом. Папилломы внутренних органов (гортани, мочевого пузыря, кишечника и пр.) могут давать кровотечения. Лечение оперативное -- иссечение опухоли.
Паранефрит. Гнойное воспаление разлитого характера в околопочечной клетчатке. Является вторичным заболеванием вследствие перехода воспалительного процесса с различных органов брюшной полости.
Симптомы и течение. Начинается с боли в поясничной области справа или слева, озноба, повышения температуры. Затем боли усиливаются, присоединяется отек, краснота, инфильтрат, зыбление. В диагностике помогает пункция околопочечной клетчатки.
Лечение оперативное -- вскрытие гнойника, антибактериальная и дезинтоксикационная терапия.
Парапроктит. Гнойное воспаление клетчатки около прямой кишки и заднепроходного отверстия. Вызывается смешанной флорой -- различными комбинациями золотистого и белого стафилококков, стрептококков, энтерококка, кишечной палочки, анаэробных бацилл и др. Микробы проникают в параректальную клетчатку через трещины или расчесы кожи в области заднего прохода, воспаленные геморроидальные узлы, повреждения слизистой оболочки прямой кишки и др. Заболевание чаще встречается у мужчин.
Силттомы и течение. Флегмоны параректальной области характеризуются тяжелым клиническим течением. Распространяясь по подкожной или по околопрямокишечной клетчатке, воспалительный процесс часто приводит к некрозу тканей. Различают следующие формы парапроктита: а) подкожную, б) подслизистую, в) седалищноректальную, г) тазово-прямокишечную и д) ретроректальную.
Подкожные абсцессы располагаются около анального отверстия. Больные ощущают резкие боли, отмечается припухлость и покраснение кожи.
Подслизистые абсцессы локализуются в подслизистом слое прямой кишки, выше морганьевых заслонок или аноректальной линии. При пальцевом исследовании можно определить отечность и болезненность в области заднепроходго отверстия. В отличие от подкожных абсцессов боль носит менее интенсивный характер. Процесс может распространяться книзу в подкожную и кверху в вышележащую подслизистую ткань прямой кишки. Такой абсцесс называется подкожноподслизистым. Диагноз при подслизистых гнойниках ставят без труда.
Седалищно-ректальные абцессы протекают с тяжелыми общими явлениями. Процесс локализуется в клетчатке седалищнопрямокишечной ямки, распространяется позади прямой кишки на другую сторону, доходя до предстательной железы и, направляясь кверху, захватывает тазовую клетчатку. Для клиники этой формы характерны пульсирующая боль, высокая температура, иногда озноб, отек и гиперемия кожи в области промежности, тяжелая интоксикация.
Тазово-прямокишечные абсцессы встречаются редко. Процесс располагается выше тазового дна, но может быть локализован и низко, спереди, сзади и по бокам прямой кишки. Заболевание вначале протекает без наружных признаков в области заднего прохода.
Ретроректальные абсцессы образуются при занесении микробов в лимфатические узлы. Они располагаются сначала в клетчатке позади прямой кишки, а затем могут спуститься в ишиоректальную клетчатку. Заболевание начинается обычно с резких болей в области прямой кишки, высокой температуры и плохого общего состояния.
Лечение. При всех формах парапроктита требуется срочное вскрытие гнойника с хорошим дренированием гнойной полости. В первые 2 дня после операции больному дают только жидкость, а начиная с 3 дня, назначают диету, бедную шлаками. Проводят курс лечения антибиотиками.
Парафимоз. Ущемление головки полового члена сдвинутой назад крайней плотью, наблюдается при фимозе.
Силттомы и течение. В течение нескольких минут появляется сильная боль, отек и сипюшность головки. На месте ущемления образуется глубокая удавка. В первые минуты после ущемления необходимо произвести осторожную попытку впрапления головки полового члена: осторожно надавливая на головку, постараться натянуть на нее крайнюю плоть. В случае неудачи необходимо немедленно обратиться к хирургу или урологу. Если этого не сделать, то возможна гангрена полового члена. При невозможности вправлепия лечение -- только хирургическое. Профилактика -- своевременное лечение фимоза.
Паротит. Гнойное воспаление околоушной железы. Возникает при проникновении микробов в слюнные железы, чаще из полости рта. Благоприятным условием для восходящей инфекции по стенонову протоку в околоушную железу является уменьшение или прекращение выделения слюны. Это обычно связано с тяжелой интоксикацией или тяжелым течением послеоперационного периода у обезвоженных, ослабленных больных. Микробы могут попасть в околоушную железу также лимфогенным или гематогенным путем. Паротиты вызываются стафилококком и стрептококком. Стафилококки чаще приводят к образованию ограниченных гнойников, стрептококки -- к флегмозпым и гангренозным паротитам.
Профилактикой паротитоп является тщательный уход за полостью рта и борьба с обезвоживанием организма у тяжелобольных, а также применение антибиотиков в начальных фазах развития заболевания.
При паротитах в паренхиме околоушной железы у одной части больных имеются множественные, отдельные (диаметром 11,5 мм) гнойнички, у других -- большие гнойники, соединенные между собой. Каждый гнойник расплавляет одну или несколько долек околоушной железы. Флегмопозная форма поражает всю околоушную железу, а иногда процесс распространяется на окружающую клетчатку, что нередко вызывает гнойные затеки на шее, в височной области и др. Особая вирулентность микроорганизмов и резкий отек околоушной железы ведут к нарушению кровообращения и развитию гангренозной формы паротита.
Симптомы и течение. Признаками общими для всех форм паротита являются: возникновение в области околоушной железы болезненной, увеличивающейся припухлости, повышение температуры до 39-40ЬС. Боли затрудняют жевание и глотание пищи. Напряжение тканей быстро увеличивается, кожа истончается, краснеет и в глубине ощущается неясная флюктуация. В этот период появляется высокий лейкоцитоз за счет нейтрофильпых форм (нейтрофилез). Общее состояние прогрессивно ухудшается, отечность тканей распространяется на шею, щеку и подчелюстную область. В особотяжелых случаях отмечается также отечность мягкого неба и боковой стенки глотки. Открытие рта резко затрудняется в результате распространения воспаления и отека на жевательные мышцы. У части больных отмечается парез лицевого нерва, который чаще наблюдается при очень тяжелых деструктивных формах, однако может быть и в начальных фазах развития паротита.
Лечение. При использовании антибиотиков широкого спектра действия внутримышечно в начальных фазах паротита большинство излечивается консервативно. Применяют тепловые и физиотерапевтические процедуры. При отсутствии успеха прибегают к оперативному методу, цель которого -- вскрытие всех гнойных очагов в околоушной железе и создание хорошего оттока гноя.
Паротит эпидемический см. гл. Инфекционные болезни.
ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ И КРОВОЗАМЕНИТЕЛЕЙ. Диапазон лечебного действия метода широк. Особую эффективность имеет при острой анемии, шоке, интоксикациях и стимуляции имунных реакций организма. Принятая международная классификация обозначает каждую группу крови по наличию или отсутствию в ней двух агглютининов сывороток, которые названы альфа (а) и бета (b) и двух агглютиногенов эритроцитов, названных А и В.
1. Первая группа крови определяется тем, что в ее эритроцитах отсутствуют агглютиногены, а в сыворотке имеются оба агглютинина -- альфа и бета. Таким образом, полная формула крови 1 группы: I (0ab).
2. В крови II группы эритроциты имеют только один агглютиноген -- А, а сыворотка содержит один агглютинин -- бета. Таким образом, полная формула крови II группы: II(Ab).
3. III группа крови характеризуется тем, что эритроциты имеют только один агглютиноген -- В, а ее сыворотка содержит только один агглютинин -- альфа. Таким образом, полная формула крови III группы: III (Ва).
4. IV группа крови отличается тем, что ее эритроциты имеют оба агглютиногена -- А и В, а ее сыворотка вообще не содержит агглютининов. Таким образом, полная формула крови IV группы: (АВо).
В настоящее время принято обозначать группы крови цифрой и по содержанию агглютиногенов эритроцитов: I(0); II(А); III(В); IV(AB).
Содержание в крови человека агглютинов и агглютиногенов постоянно и в течение жизни не меняется. Может колебаться титр агглютининов в связи с состоянием организма, болезнями.
Агглютипогепы эритроцитов появляются на 3-м месяце внутриутробной жизни плода, а агглютинины сывороток -- в течение первого года жизни. Титр агглютининов сыворотки детей низкий, чем и объясняется тот факт, что дети переносят переливание крови (как одногруппной, так и универсальной) с меньшей реакцией. Избирательной адсорбцией установлено, что агглютиноген А имеетдверазновидности: А1 и А2, причем А1 встречается в 95 % случаев, а A2 -- в 5 % случаев.
Следовательно, можно говорить о шести группах крови, но в практической работе по переливанию крови пользуются делением людей на четыре группы. Распределение групп крови среди населения разных стран имеет некоторые различия, но в среднем считается, что людей I(0) группы -- 41 %, II(А) -- 38 %, III(B) -- 18 % и IV(AB) -- 3 %. Группу крови определяют с помощью стандартных сывороток или цоликлонов анти-А и анти-В.
Переливание крови производится вобязательпом порядке после:
1. Определения группы крови больного.
2. Определения группы крови донора.
3. Пробы на индивидуальную совместимость.
4. Пробы на биологическую совместимость.
Резус фактор. У 85 % л юдей эритроциты имеют особое антигенное вещество, названное резус-фактор. Эти люди считаются резусположительными, а остальные 15 %, не имеющие в крови резус-фактора, резусотрицательными.
Переливание резус-положительной крови резусотрицательным больным приводит к выработке у них резус-антитела. При повторных переливаниях у них наступает тяжелая постгрансфузионная реакция, способная привести к смертельному исходу. Для предупреждения этого осложнения обязательно исследование крови на содержание резус-фактора.
Резусотрицательным больным, а также во всех сомнительных случаях можно переливать только резусотрнцательпую кровь.
Действие перелитой крови на больного. В настоящее время пыяелят заместительное, стимулирующее, кровоостанавливающее (гемостатическое), обезвреживающее (дезинтоксикациопное), илшунобиологическое и питательное действие переливаемой крови.
Абсолютно показано переливание кропи в случаях, когда его нельзя заменить другими методами лечения, а отказ от него резко ухудшит или приведет к смерти больного.
Противопохазапиямн к переливанию крови следует считать:
1. Тяжелые нарушения функций печени и почек (острые гепатиты, острые пефрозонефриты воспалительной этиологии, амилоидоз и др.).
Однако, если заболевание этих органов связано с интоксикацией, то в ряде случаев переливание крови производимое небольшими дозами, капельно, может привести к улучшению их функций.
2. Декомпенсация сердечной деятельности с явлениями отеков, асцита и др.
3. Заболевание легких, сопровождающиеся выраженным застоем в малом круге кровообращения.
4. Аллергические состояния и заболевания (например, острая экзема, бронхиальная астма и др.).
5. Активный туберкулезный процесс в стадии инфильтрата.
Кровь для переливания и изготовления ее препаратов берут у доноров, которыми можетбытьлюбой взрослый здоровыйчеловек, добровольно согласившийся им стать.
Кроме донорской крови можно консервировать и потом применять пуповинноплацентарную, взятую при лечебных кровопусканиях, аутокропь, т.е. взятую у самого больного перед операцией или при внутренних кровотечениях.
Установлено, что при ряде заболеваний можно переливать не цельную кровь, а ее компоненты (эритроцнтную, лейкоцитную, тромбоцитпую массы плазму, сыворотку), а в некоторых случаях достаточный эффект можно получить, используя кровезаменители. Они делятся по их функциональному значению для организма и основному лечебному действию. В настоящее время выделяются следующие группы кровезаменителей: противошоковые, дезинтоксикационные, регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия, разрабатываются препараты для переноса кислорода (растворы гемоглобина, эмульсии фторуглеводов), а также средства комплексного действия.
Перелом. Нарушение целости кости, вызнанное насилием или патологическим процессом (опухоль, воспаление и др.). При переломах возможны следующие осложнения: 1. Повреждение крупных сосудов острыми концами отломков костей. Кровотечение, приводящее к острой анемии или к внутриткапепой гематоме. 2. Шок или параличи, вызванные травмой нервных стволов осколком кости. 3. Инфицирование перелома и развитие флегмоны, остеомиелита или общей гнойной инфекции (чаще при открытых переломах). 4. Повреждение жизненно важных органов (мозг, легкие, печень и др.).
По состоянию покровных тканей переломы делят на открытые и закрытые. По происхождению -- на врожденные (внутриутробные) и приобретенные, которые в свою очередь бывают травматическими и патологическими. По особенностям линии перелома -- на поперечные, косые, винтообразные, оскольчатые, вколоченные и др.
Переломы отмечают без смещения и со смещением костных отломков. Без смещения нередко бывают поднадкостничные переломы, когда целая надкостница удерживает отломки кости. Такие переломы чаще бывают у детей, т.к. при значительной эластичности детских костей они нередко ломаются по типу "зеленой веточки", т.е. с сохранением надкостницы. Большинство переломов -- со смещением отломков, которое бывает: под углом, боковое, по длине, смещение по периферии в связи с вращением отломков вокруг оси (ротационное).
При сращении переломов выделяют три периода: а) изменения, вызванные непосредственно травмой и развитием асептического воспаления; б) период костеобразования; в) перестройка костной мозоли. Это деление условно, так как в каждом периоде отмечаются процессы, характерные не только для него, но частично и для следующего за ним периода.
Клинические симптомы при переломах. Местные: боль, деформация органа, нарушение его функции, ненормальная подвижность, укорочение конечности и костный хруст (крепитация). Из общих явлений может наблюдаться интоксикация, шок, развивающийся в связи с сильными болями в области перелома; всасывание продуктов распада травмированных тканей может сопровождаться нарушением функции почек. В этих случаях в моче появляется белок, капельки жира, форменные элементы крови и др., а также повышается температура до 3738ЬС.
Боль возникает в момент перелома кости, различной продолжительности и интенсивности. При травмировании нервных стволов костными осколками, развитии больших гематом она бывает очень сильной, особенно во время движения и уменьшается при покое. Даже осторожное ощупывание вызывает сильную боль, локализующуюся по линии перелома. Этот симптом облегчает диагноз при отсутствии других признаков перелома и при трещинах кости. Он очень важен при переломах костей, глубоко укрытых мягкими тканями или не дающих большого смещения отломков при удержании их в нормальном положении соседней неповрежденной костью (трещины и переломы ребер, малоберцовой кости и др.).
Важный признак -- нарушения функций. Только при вколоченных переломах он выражен слабо, а при переломах костей конечностей со смещением -- обычно настолько резко, что попытки движения конечностью вызывают резкие боли. Появление на протяжении кости ненормальной, патологической подвижности. При переломах плоских и коротких костей она выражена слабо, наоборот, при переломе длинных трубчатых костей хорошо заметна.
Смещение костных отломков под тягой спастически сократившихся мышц приводит к укорочению конечности.
При смещении костных отломков по отношению друг к другу появляется костный хруст (крепитация). Он ощущается рукой при перекладывании пострадавшего, при попытках к движению, при наложении повязки. Специально вызывать крепитацию путем искуственного трения костных отломков друг о друга нельзя, так как это приводит к дополнительной травме тканей и может вызвать жировую эмболию.
Распознавание. Не вызывает затруднений. Лишь у некоторых больных при отстутствии части симптомов может представить значительные трудности. Недостаточно поставить диагноз перелома, необходимо точно определить направление, характер смещения центрального и периферического отломков, их взаимное расположение, вид перелома и др. Для решения этих диагностических задач необходимо полное клиническое обследование больного и обязателен рентгеновский снимок в двух взаимно перпендикулярных плоскостях.
Первая помощь при переломах является началом их лечения, так как предупреждает такие осложнения, как шок, кровотечение, инфекция, дополнительные смещения отломков и др.
При оказании первой помощи пострадавшему с открытым переломом главная задача -- предупреждение инфицирования. С этой целью накладывают асептическую посязку.
При закрытых переломах важно не допустить смещения костных отломков и травмирования ими окружающих тканей с помощью наложения шин: специальных стандартных или импровизированных (картон, фанера, дощечки и др.), которые прибинтовывают к поврежденной конечности.
Используемый материал должен быть достаточно прочным, чтобы, несмотря на
сокращение мышц, сделать неподвижными суставы и максимально ограничить подвижность костных отломков. Шине придают форму (насколько позволяет ее эластичность) фиксируемой конечности. С этой точки зрения весьма удобны проволочные шины Крамера и пневматические, которые состоят из длинных "мешков", склееных из прозрачного пластика. Если же шину почему-либо наложить нельзя, то во время переноски больного нужно, при легком вытяжении пострадавшей конечности, удерживать место перелома руками. Переносить и перевозить больного безопаснее после введения ему обезболивающих средств (пантопон, морфин и др.). Снятие обуви и одежды с поврежденной конечности причиняет сильную боль, поэтому рекомендуется разрезать их по шву.
Лечение. Проводят в стационаре или в поликлинике. Фиксация костных отломков в правильном положении может быть осуществлена различными методами: а) гипсовой повязкой, б) вытяжением или в) операцией.
Вытяжение позволяет обеспечить неподвижность костных отломкоп при сохранении подвижности суставов и функции мышц. Конечность не сдавливается повязкой, не нарушается кровообращение, что ускоряет образование костной мозоли, предупреждает атрофию, образование пролежней и прочих осложнений. Больная конечность доступна осмотру, а движения начинаются с первых дней лечения. Неудобство метода в том, что больной вынужденно "прикован" к постели.
Широкое применение для лечения переломов получили аппараты для внеочагового сопоставления и фиксации переломов (Илизарова, Гудушаури, Волкова-Оганесяна и др.).
Оперативное лечение показано: 1. При несросшихся или неправильно сросшихся переломах. 2. При следующих свежих переломах: а) медиальных шейки бедра; б) поперечных бедра; в) отрывных, когда имеется большое расхождение костных отломков; г) интерпозиции -- попадании между костными отломками мышц, фасций, мешающих заживлению и образованию костной мозоли; д) при давлении осколков на жизненно важные или осуществляющие важную функцию органы (мозг, мочевой пузырь, крупные нервы, сосуды и др.).
Противопоказаниями к оперативному вмешательству являются тяжелое общее состояние (шок, острая кровопотеря и др.), наличие общей или местной инфекции.
Для ускорения заживления перелома применяют методы, улучшающие местное и общее кровообращение и нормализующие витаминный обмен организма. Больному назначают богатую белками, витаминами и солями кальция высококалорийную диету, обеспечивают покой и хороший уход. При переломе костей конечности забота о сохранении функции мышц и суставов осуществляется с первых дней путем применения лечебной физкультуры, активных и пассивных движений в суставах, а в дальнейшем -- при помощи ходьбы с костылем без нагрузки конечности. Опора на нее может быть разрешена только после полной консолидации перелома, которая, как и восстановление трудоспособности, при переломах разных костей происходит в разные сроки.
Периостит. Воспаление надкостницы. Чаще всего возникает как осложнение после травмы или воспалительного заболевания, особенно если этому способствовало переохлаждение, инфекционные заболевания и прочее.
Симптомы и течение. Периостит начинается с сильных болей, нарастающего отека в области поражения. Довольно часто при этом под надкостницей образуется гнойник. Отек распространяется на окружающие ткани, боли носят разлитой характер. Гнойник может самопроизвольно прорваться через кожу, тогда наступает улучшение самочувствия. Если заболевание протекает без гнойной инфекции, то оно может лечиться амбулаторно: антибактериальная терапия, холод, обезболивающие. При наличии гноя -- лечение хирургическое.
Перитонит. Воспаление брюшины, сопровождающееся нетолько местными изменениями брюшинного покрова, но и тяжелой общей реакцией организма на гнойную интоксикацию. В подавляющем большинстве случаев развивается вторично как осложнение гнойного заболевания или нарушения целости какого-либо органа брюшной полости (червеобразный отросток, желудок, желчный пузырь, кишечник и др.). В редких случаях первичную причину не находят даже на вскрытии и такой перитонит называют криптогенным.
В зависимости от принципа, положенного в основу, различают следующие классификации перитонитов.
I. По этиологии: 1) асептические и 2) инфекционные.
II. По виду возбудителя: 1) стафилококковые, 2) стрептококковые, 3) вызванные кишечной палочкой; 4) вызванные смешанной флорой и др.
III. По распространенности процесса: 1) общий (разлитой), когда поражена брюшина, 2) диффузный, поражена часть брюшины, но процесс не имеет четкого ограничения, 3) местный, пораженный участок брюшины изолирован от брюшной полости спайками.
IV. По причинам возникновения: 1) при воспалительно-деструктивных процессах органов брюшной полости; 2) перфоративный; 3) травматический; 4) послеоперационный; 5) гематогенный; 6) криптогеппый и др.
Различают также перитониты по источнику происхождения (аппендикулярный, после перфорации язвы желудка и др.), по клиническому течению (острый, хронический), по характеру экссудата (серозный, серозно-фибринозный, гнойный, геморрагический, гнилостный и др.).
Симптомы и течение. Перитонит -- вторичен, поэтому его клиническая картина наслаивается на симптомы первичного заболевания. Жалобы больного сводятся к болям в животе, тошноте, рвоте, слабости, жазеде, одышке и др. Осмотр позволяет заметить заостренные черты лица серо-землистого цвета, запавшие глаза, трудный тип дыхания, неподвижность брюшной стенки, вздутие живота, сохранение сознания при некоторой заторможенности реакций на различные раздражители, глухой голос. Отмечаются также сухость слизистых оболочек, сухой, обложенный язык, повторная рвота, срыгивания. При пальпации живота наблюдается напряжение и болезненность брюшной стенки, которые почти всегда выражены несколько больше в области источника перитонита.
Лечение. Больные с гнойным перитонитом нуждаются в немедленной госпитализации и экстренной операции. Проводится комплексное лечение, включая оперативные и консервативные методы. Задачи операции -- ликвидация первичного очага инфекции, удаление гноя и обеспечение не только однократного, но и повторного введения антибиотиков в брюшную полость (через дренаж). При невозможности устранить очаг инфекции производят дренирование, чтобы создать надежный отток гноя из брюшной полости.
Консервативная тактика включает: 1) борьбу с микрофлорой и интоксикацией; 2) повышение иммунобиологических сил организма; 3) улучшение функций органов и систем больного.
Распознавание. Больным с подозрением на перитонит не следует использовать наркотики, холод или грелку на живот, так как это может затемнить клиническую картину, а уменьшение болей -- привести к трагическому промедлению. Недопустимы также мероприятия и прием препаратов, усиливающих перистальтику кишечника.
Лечение. Диагноз гнойного перитонита является абсолютным показанием к операции. Отказ от хирургического вмешательства допустим только в исключительных случаях при крайне тяжелом состоянии больного (спутанное сознание, отсутствие пульса, артериальное давление ниже 60 мм рт. ст. и др.), т.е. по существу в агональпом или предагональном состоянии.
До появления антибиотиков больных при пневмококковых и гонококковых перитонитах лечили только консервативно, рассчитывая на осумковывание процесса. В настоящее время подавляющее большинство хирургов считает оперативный метод показательным во всех случаях перитонита. Такая точка зрения основана на том, что вопервых, до операции трудно быть абсолютно уверенным в наличии инфекции, во-вторых, удаление из брюшной полости гноя и непосредственное введение в нее антибиотиков (стрептомицин, окситетрациклина дигидрат и др.) значительно уменьшают угрозу летального исхода.
Основа профилактики -- экстренная неотложная помощь, ранняя госпитализация и своевременное лечение больных с острым хирургическими заболеваниями и травмой органов брюшной полости.
Плоская стопа. Деформация стопы, с уплощением ее сводов. Различают продольное и поперечное уплощение, может быть их сочетание. При поперечном плоскостопии уплощается поперечный свод стопы, ее передний отдел опирается на головки всех пяти плюсневых костей, а не на 1 и V, как это бывает в норме. При продольном плоскостопии уплощен продольный свод и стопа соприкасается с полом почти всей площадью подошвы. Плоскостопие бывает врожденным (редко) и приобретенным. Наиболее частые причины: травмы, косолапость, слабость мышечно-связочного аппарата, параличи, ношение тесной обуви.
Наиболее ранние признаки плоскостопия: ноющие боли при ходьбе, быстрая утомляемость ног. К вечеру может появиться отек стопы, исчезающий за ночь. Обувь у больных плоскостопием обычно изнашивается по внутренней поверхности подошв и каблуков. Большую роль в профилактике плоскостопия играет правильный выбор обуви, соблюдение детьми правильной осанки, а также ежедневная гимнастика, занятия спортом, хождение босиком.
Лечение. При признаках плоскостопия необходимо обратиться к ортопеду. В ряде случаев достаточно бывает специальной гимнастики, иногда применяют специальные супинаторы, в запущенных случаях -- ортопедическую обувь и даже хирургическое лечение.


На главную Сделать стартовой Добавить в избранное Написать письмо


Рейтинг SunHome.ru Яндекс.Метрика